近50年来，欧洲肝病死亡人数增加了两倍，肝病已成为导致工作寿命损失的第二大原因。2022年欧洲肝病学会-Lancet肝脏委员会将晚期慢性肝病（ACLD）患者未被满足的医疗需求列为首要关注事项，其中包括获得姑息治疗（PC）的机会不平等。肝病导致的PC需求仅次于癌症，但转介率极低、获得PC的机会严重不足。ACLD患者临床病程难以预测，失代偿期可能持续多年，这进一步增加了将此类患者纳入PC服务体系的难度。在此背景下，欧洲肝病学会发布了《晚期慢性肝病姑息治疗意见书》，旨在为肝病医生及相关医疗专业人员（HCP）提供循证实践建议，促进PC在ACLD全病程中的规范整合，本文将对意见书的推荐内容进行摘译，以期为国内同行提供参考。

1.PC概述

现代PC起源于20世纪60年代Cicely Saunders博士的工作，世界卫生组织将其定义为通过早期识别、准确评估及治疗疼痛和其他躯体、心理社会及精神问题，预防和缓解痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量，强调PC并非等同于临终关怀，而应与疾病导向治疗并行实施（表1）。PC的效益已在心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等非恶性肿瘤中得到证实，但在肝病领域的应用历史相对较短，近年来才引起学界关注。欧洲肝病学会-Lancet肝脏委员会于2022年指出，ACLD患者的PC需求尚未得到充分满足，获得PC的机会严重不平等，因此促进PC在肝病全程管理中的整合具有重要的临床意义。

推荐意见：

（1）管理ACLD的HCP应借鉴其他限制生命的非恶性肿瘤治疗中采用的PC原则，注重对患者和照护者需求的整体评估，以及改善健康相关生活质量（HRQoL）。最适时机可能因个体需求和偏好而异。

（2）PC在病程早期引入可更加有效，应作为持续根治性治疗的并行方案加以考虑。PC不等同于临终关怀。

（3）参与ACLD患者照护的HCP应接受培训和教育，以提供包括预先照护计划（ACP）讨论在内的普通PC治疗。

（4）PC应在多学科环境中实施，明确团队角色、转诊流程和共同决策标准。

2.症状负担与HRQoL

ACLD患者的症状复杂，涉及生理和心理多个层面，症状负担可与晚期癌症患者相当，但在临床实践中常被低估。常见症状包括疲劳（患病率约60%）、抑郁（约40%）、疼痛（约50%），以及瘙痒、睡眠障碍、肌肉痉挛、呼吸困难等；腹水、肝性脑病等并发症可进一步加剧上述症状并显著降低HRQoL。大量未满足的需求（包括疾病特异性教育、日常生活支持、心理支持）导致患者HRQoL明显下降，且随疾病严重程度加重而进一步恶化，其经济负担亦随之增加。HRQoL损害受肝病严重程度、营养状态、合并精神疾病等多重因素影响，女性和老年患者受影响更为突出。目前，ACLD特异性HRQoL评估工具仍十分有限，慢性肝病问卷是应用最广泛的工具，但尚缺乏姑息肝病背景下专用工具的验证数据。应积极识别常见症状并进行整体性临床评估，将患者报告结局工具广泛整合到临床实践中，并在疾病早期启动PC干预，多学科/跨专业协作有助于提供更加个体化和协调一致的整体照护（表2）。

推荐意见：

（1）建议采用多学科整体方法，主动识别ACLD中复杂的躯体和心理症状及未满足的需求。应将HRQoL评估工具整合到常规临床照护中，包括未来肝病特异性工具的开发。

（2）HCP应管理可改善HRQoL的可改变因素，包括肝性脑病、精神共病（抑郁和焦虑）、衰弱、营养不良、躯体症状（疼痛、肌肉痉挛和睡眠障碍）、贫血，并重视多重用药管理和跌倒预防策略。

（3）无论是否具备肝移植资格，大多数患者均存在症状，因此肝病学家和HCP应考虑在ACLD患者的常规临床照护中并行启动早期PC。

3.识别适合PC的ACLD患者

将PC早期整合入肝病服务已被多项研究证实可改善结局。EVOLVE研究在ACLD住院患者中开展早期PC整合，结果显示症状负担改善、ACP完成率提高并减少住院次数；一项随机对照试验表明，PC整合组患者平均住院天数较常规照护组减少约50%，自主照护能力亦有改善，提示整合模式具有良好的成本效益比。然而，识别适合PC的患者仍面临预后评估的挑战。主要预后工具包括蔡尔德-皮尤评分（Child-Pugh评分）和终末期肝病模型评分，Child-Pugh评分>12分和终末期肝病模型评分>21分与平均生存期<6个月相关。惊讶问题（SQ）：“如果此人在未来12个月内去世，我会感到惊讶吗？”是简便有效的筛查工具，敏感度约93%，可作为PC转介的初步触发点；Bristol预后评分和SPICT（支持与PC指标工具）可进一步辅助识别高风险患者。综合运用主观筛查工具和客观预后评分，有助于在临床实践中早期识别应接受PC的患者（表3）。

推荐意见：

（1）应在所有种族和社会经济群体中实施改善ACLD患者PC利用率的措施，包括对肝病提供者进行针对性培训和教育、由肝病HCP在肝病服务中提供普通PC、早期识别并转诊患者至专科PC、将专科PC整合到多专业照护模式中、消除对PC的污名化和误解，以及改善关于预后和临终关怀的沟通。

（2）应推进ACLD患者早期整合PC，不论移植资格和再代偿可能性，因为这可能改善HRQoL，并为患者及其照护者提供支持。鉴于预后和病程的不确定性，推荐并行规划。

（3）建议常规使用预后评分系统，以评估移植资格、有助于向患者和照护者提供有效沟通信息，并确保及时提供PC。

4.ACP/PC整合

ACP是患者在认知完整时与HCP共同识别、记录并传达其未来医疗照护偏好的持续性、个体化决策过程，核心目标是确保患者价值观在其失去决策能力后仍得到尊重。鉴于ACLD病程的高度不可预测性，急性失代偿可在短时间内引发严重认知损害，ACP应在失代偿早期、患者认知功能相对完好时启动。研究显示，接受ACP干预的患者临终期侵入性干预减少，家属获得的哀伤支持增加，死亡地点与患者意愿的吻合度更高；两项针对肝病人群的随机对照试验均表明结构化ACP干预有效改善了患者及照护者的结局指标。ACP内容可包括生前预嘱和指定持久授权委托人，相关文件应具有法律效力并在不同照护场所间传递，以确保连续性。ACP不排斥疾病靶向治疗，二者可并行实施，为患者在不确定的病程中保留最大治疗选择空间。

推荐意见：

（1）通过与患者和照护者持续共情的医患关系，ACP应包括识别和记录符合患者目标与价值观的未来医疗照护偏好。可包括制订生前预嘱或指定法定代理人。

（2）鉴于ACLD病程的不可预测性，ACP应在失代偿性疾病早期启动，即在可能损害决策能力的严重事件发生之前。

（3）ACP应由患者熟悉的HCP提供，并在多学科团队支持下实施。

（4）ACP应整合到ACLD的医学管理中，不排除根治性疾病靶向治疗，包括可并行提供的肝移植。

5.照护者支持

ACLD患者的非正式照护者（通常为配偶或家庭成员）在全病程中承担着繁重的照护责任，同时承受着较高的心理和生理负担。研究显示，照护者焦虑、抑郁和疲劳水平升高，社会功能下降，与癌症患者照护者相当；照护者负担量表评分提示中重度负担者比例超过50%，部分照护者存在预期性哀伤，在患者临终后仍可持续数月至数年。肝性脑病与照护者显著的心理和情绪困扰相关，这要求临床团队在评估患者的同时，系统评估照护者的身体、情绪、经济和心理需求。结构化评估工具包括照护者负担量表、照护者角色和责任量表及照护者反应评估，但目前仍缺乏针对姑息肝病照护者的专用工具。一项以正念为基础的认知疗法随机对照试验显示，经8周干预后照护者焦虑和抑郁症状均显著改善，提示心理干预在该人群中具有应用前景。照护者负担的减轻不仅有益于照护者自身健康，也可改善对患者的照护质量。

推荐意见：

（1）为支持患者和照护者的身心健康，肝病HCP应从ACLD诊断时起就将照护者视为必不可少的合作伙伴，并在疾病进展期间持续参与。

（2）应使用经过验证的工具评估照护者的身体、情绪、经济和心理需求。应为如何最佳实施和解读这些工具提供临床指导。

（3）应提供基于个体照护者压力源（包括教育、心理健康资源和实际帮助以减轻焦虑、抑郁及疲劳）的针对性支持。

（4）采用多学科方法，照护者应参与ACP和PC策略，以确保照护符合患者价值观，并减轻照护者困扰。

（5）应鼓励照护者参与PC临床试验，以建立循证干预措施，改善照护者体验和HRQoL。

6.ACLD的PC服务愿景

获得PC是一项基本人权，世界卫生组织已将其列为国际政策优先事项。识别和管理ACLD个体PC需求的系统化服务，应成为高质量肝脏诊疗中心的核心职责。理想的ACLD患者PC服务体系需具备五项核心要素：常规开展预后评估，识别可从早期PC中获益的患者；建立跨医疗保健部门的信息共享机制，确保ACP决策的连续性；提供门诊PC会诊，减少以急诊入院为主要接触点的被动照护模式；通过定期多学科团队会议整合躯体、心理和社会支持；以及为照护者提供系统化的指导与支持。目前，提供PC的主要模式包括初级PC（由肝病科团队直接提供）和专科PC（由专业PC团队提供），二者各有其适应情形，应结合机构资源灵活组合，同时建立住院与社区PC之间的双向转介通道，保障服务的全程连续性，最终目标是让每位ACLD患者在其偏好的照护场所获得有尊严的诊疗。

推荐意见：

（1）提供PC的系统应成为任何治疗ACLD患者服务的核心组成部分。系统应迭代、客观地评估和讨论ACLD患者的预后，以识别可能从PC干预和ACP中受益的患者。

（2）应建立跨医疗保健部门共享预后和ACP信息的系统。

（3）服务机构：应为ACLD患者提供门诊服务；定期召开多学科团队会议以改善躯体和心理症状（均与较差的HRQoL相关），并为照护者提供支持；持续监测和改进为ACLD个体提供照护的有效性和质量。

7.PC研究

尽管PC已被纳入多种慢性非癌性疾病的指南，但ACLD领域的PC证据基础仍然薄弱。肝病PC试验的开展面临多重障碍：患者病情危重、队列异质性高，招募困难；预后不确定性使知情同意复杂化；缺乏共识性结局指标和适当评估工具；以及资助机构对PC领域的历史性忽视。克服这些问题的策略包括：在主试验前进行可行性研究以解决方法学问题；采用宽泛入组标准的实用性研究设计；制订明确的统计计划以处理缺失数据；以及在研究团队中早期纳入患者和照护者的代表，确保研究设计与真实临床场景相匹配。近年来，几项高质量研究开始填补证据空白：Vet-CALD研究证实了多学科PC干预的可行性；LiverPAL研究探索了肝病科嵌入式PC模式的实施路径；PROSPAL研究为预后沟通干预提供了方法学参考。表4列举了开展ACLD PC试验的主要障碍与相应的促进因素，期待更多高质量研究推动该领域的发展。

推荐意见：

（1）应鼓励ACLD患者及其非正式照护者参与PC随机对照试验。

（2）在姑息肝病队列中，患者报告结局应是最适当的主要结局指标。

（3）在设计和开展姑息肝病研究时，应有明确策略解决招募挑战、知情同意问题、失访和缺失数据。可行性研究可有助于解决方法学问题。

（4）资助方应优先考虑姑息肝病研究，以解决该领域的历史不公平问题。

8.结论与未来方向

ACLD患者存在影响HRQoL的复杂症状，并导致照护者困扰。大多数ACLD患者将无法接受肝脏移植，但在生命最后数天或数周才能获得PC。开展包括ACP在内的预后讨论，有助于及时（从而更高质量地）提供PC，并可与包括肝移植在内的根治性选项并行提供。需要将PC嵌入肝病服务中，因为其可实现症状控制并改善患者和照护者的生活质量。PC最好由多学科/跨专业团队提供。

9.未来姑息肝病学需要关注的领域

（1）对医学生、消化及肝病科受训医师、肝病科医生和护士进行普通PC与ACP的培训。必要时提供沟通技巧培训。

（2）制定标准化且经临床验证的PC会诊标准，包括最佳时机、需覆盖的人群、PC中最关键的要素及其适用阶段。

（3）开发并验证用于评估ACLD患者HRQoL及症状负担的工具。

（4）利益相关方（包括资助机构）投入资金，支持姑息肝病学研究。

（5）在肝病学会内部设立PC专业兴趣小组，并在学会指南及年会中加强对PC的关注，增加姑息肝病学专题会议。

（6）建立ACLD患者PC质量的评估指标。