一、从国内外指南看Hp补救治疗
Hp规范根除治疗1次、2次或者3次以上仍未成功，便会进入补救治疗的范畴。不同指南对于补救治疗的界定有所不同：2022年中国Hp感染治疗指南认为两次正规治疗失败即为补救治疗；2022年Maastricht VI/Florence共识（马六共识）将治疗方案分为一线、二线、三线及四线，三线、四线治疗即为补救治疗；2024年ACG指南将治疗方案分为初次治疗和再次治疗，对于既往根除失败者，指南将优化的铋剂四联（
目前Hp治疗中使用的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑/
阿莫西林原发和继发性耐药率极低（0～2%）；四环素原发和继发性耐药率较低（2%～10%）；呋喃唑酮原发和继发性耐药率无；利福布汀原发性耐药率较低，但继发性耐药率约100%。
我国指南对于补救治疗的策略包括经验性治疗和菌株培养+抗生素敏感性实验的个体化治疗。
➤经验性治疗
经验性治疗推荐的抗生素组合见表1。其中，经典铋剂四联（四环素、甲硝唑）疗法临床应用广泛，国内外权威指南均推荐其作为补救治疗方案（表2）。
表1 经验性治疗推荐的抗生素组合（疗程14天）
➤菌株培养+抗生素敏感性实验
当前，抗生素耐药基因位点突变检测只可应用于克拉霉素和左氧氟沙星。在Hp感染者的初次治疗中，我国指南不建议常规使用药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案。虽然目前的研究证据中没有治疗失败者的研究证据，但是指南专家组建议在此类患者中使用药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案。
马六共识则认为，就抗生素管理而言，建议（在根除Hp治疗前）常规进行抗生素敏感性检测（分子或培养后），即便是在初次治疗前进行也是合理的。然而，在常规临床实践中普及这种以抗生素敏感性为指导的治疗策略仍需努力。经验性二线和补救治疗应以通过
➤经验性治疗 vs 个体化治疗
然而在现有研究中，个体化补救治疗并未显示明确优势：
纳入四项RCT研究的荟萃分析发现，在二线治疗时，药敏指导下治疗方案与经验性方案的疗效无统计学差异。
Puig等报道的一篇系统性回顾研究结果显示，三线治疗时，药敏指导下的补救治疗方案的意向性治疗分析（ITT）根除率为72%，符合方案分析（PP）根除率为80%。尚无足够证据证明个体化补救治疗优于经验性补救治疗。
Chen等纳入补救治疗研究的荟萃分析同样显示，个体化补救治疗与经验性补救治疗无显著性差别。
陆红教授团队对200例Hp根除治疗失败患者进行分析发现，仅12例患者克拉霉素敏感，13例患者甲硝唑敏感，31例患者左氧氟沙星敏感，高达144例患者全部耐药。
➤个体化补救治疗根除率低的原因
个体化补救治疗根除率低的可能原因包括：选择了低效的治疗方案（包括敏感菌和耐药菌）；方案选择不规范、疗程短（如10天）；检测的抗生素较少，如仅检测一种或两种抗生素，以致未筛出更多携敏感菌患者等。
➤使用半合成四环素替代四环素
陆红教授团队开展的真实世界研究结果显示，米诺环素100 mg bid和四环素0.5 qid的ITT根除率相似，分别为88.0和88.6%。然而，米诺环素方案前庭功能障碍发生率较高。基于这一发现，团队后续进一步探索降低米诺环素给药剂量的方案，研究证实减量后Hp根除率相当，同时不良反应发生率更低。
表2 不同米诺环素剂量方案根除率
➤含
2022年马六共识将利福布汀作为三线及四线补救治疗；2024年ACG指南则将其列为一线治疗方案，同时作为三项补救治疗方案之一。尽管如此，目前国内不建议使用含利福布汀的根除治疗方案，因为其可能进一步加剧结核病的耐药形势，且缺乏我国的研究证据。
陆红教授团队的一项研究探究了14天利福布汀三联与经典铋剂四联用于Hp补救治疗，ITT根除率分别为89.0%和89.6%，PP根除率分别为94.0%和95.3%，mITT根除率分别为93.6%和93.7%，但
基于这一发现，团队后续开展了另一项补救治疗研究，将疗程缩短至10天。研究结果显示，
➤新药：利福特尼唑
利福特尼唑是一种不可裂解的药物偶联物，通过稳定的连接子共价连接利福霉素和硝基咪唑药效团，从而能够同时靶向RNA聚合酶和硝基还原酶介导的DNA损伤，实现对Hp的协同杀菌作用。
EVEREST-HP是一项在中国40家研究中心开展的3期、随机、三模拟、双盲、活性药物对照的非劣效性试验。研究纳入18-65岁、¹³C
二联方案被国内外最新指南/共识推荐用于Hp根除一线可选方案：
➤ACG指南：Hp感染治疗
对于初次治疗的Hp感染者，建议将P-CAB+阿莫西林双联疗法（伏诺拉生20mg bid+阿莫西林1g tid）作为一线治疗的选择，但是不推荐用于补救治疗。
当前二联方案用于Hp补救治疗的研究较少：
一项多中心、开放标签、RCT研究纳入240例HP阳性、既往至少接受一次抗HP治疗失败，且未接受过双联方案的患者，ITT和PP分析显示，伏诺拉生-阿莫西林双联方案的根除率为87.5%，高于基于培养的药敏指导治疗（CB-SGT）方案的83.3%，两组根除率差异为4.17%，满足非劣效标准（P<0.0009）
一项纳入688例Hp感染患者的RCT研究显示，在既往治疗失败的患者中，高剂量伏诺拉生-阿莫西林双联疗法与铋剂四联疗法疗效相当。
一项前瞻性、开放标签、非劣效性RCT研究，纳入350例HP阳性补救治疗患者，研究结果显示，伏诺拉生-四环素双联非劣于铋剂四联疗法，适用于
另一项回顾性研究探究了伏诺拉生-米诺环素双联疗法在Hp根除中的疗效和安全性。研究结果显示，伏诺拉生-米诺环素双联方案显示出良好的根除率和安全性，且依从性佳，可作为一线治疗方案和补救治疗方案。
陆红 教授
医学博士，博士研究生导师
上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任医师
上海市消化疾病研究所副所长
卫生部消化内科重点实验室副主任
中华医学会消化病学分会Hp学组副组长
上海市医学会消化病学分会Hp学组组长
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