（一）诊断

1. RA无正式诊断标准，诊断基于临床病史、特征性关节肿胀（近端指间关节、掌指关节和/或腕关节）及自身抗体和C反应蛋白（CRP）水平。

2. 2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）分类标准可辅助诊断，积分≥6分可分类为RA（表1）。

3. 约75%的RA患者出现持续30分钟以上的晨僵；约40%至60%的患者在诊断时可检测到RF和/或ACPAs，病程≥3年者自身抗体阳性率增至约80%。

表1：ACR-EULAR 2010 类风湿关节炎分类标准

（二）疾病活动度评估

1. 疾病活动度应采用临床疾病活动指数（CDAI）每1至3个月评估一次。

2. CDAI评分>22定义为高疾病活动度，≤10为低疾病活动度，≤2.8为缓解；CDAI改善50%、75%和85%分别定义最小、中等和重大治疗反应（表2）。

3. ACR/EULAR基于CDAI≤2.8或简化疾病活动指数（SDAI）≤3.3定义临床缓解（表2）。

表2：常见疾病活动度测量和临床反应标准

（一）传统合成DMARDs

1. 一线推荐

EULAR推荐甲氨蝶呤为无禁忌证RA患者的一线DMARD，起始剂量为口服7.5至10 mg/周，4至8周内增至20至25 mg/周（0.3 mg/kg），并补充叶酸（1 mg/d至15 mg/周）以减少不良反应。

2. 给药途径

口服甲氨蝶呤与皮下注射疗效非劣效。3项随机临床试验（RCT）（557例）的荟萃分析显示，口服方案ACR70应答率为26.2%，肠外方案为31.9%（比值比0.75，95% CI: 0.51-1.09）。

3. 糖皮质激素

EULAR建议考虑短期加用糖皮质激素（泼尼松5-7.5 mg/d口服6至12周，3个月内逐渐减停，或单次肌注80-160 mg甲泼尼龙），甲氨蝶呤联合糖皮质激素可使超过40%的新诊断RA患者达到缓解。

4. 替代药物

甲氨蝶呤不耐受或禁忌者，EULAR推荐柳氮磺吡啶（2-4 g/d）或来氟米特（20 mg/d）（表3）。

（二）生物制剂DMARDs

1. 靶点与药物

靶向TNF-α的药物包括阿达木单抗（adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab pegol）、依那西普（etanercept）、戈利木单抗（golimumab）和英夫利西单抗（infliximab）；IL-6受体抑制剂包括沙利鲁单抗（sarilumab）和托珠单抗（tocilizumab）；阿巴西普（abatacept）靶向共刺激分子CD80/CD86；利妥昔单抗（rituximab）结合B细胞抗原CD20（表3）。

2. 联合治疗证据

NORD-STAR试验纳入795例早期RA患者，随机接受甲氨蝶呤联合糖皮质激素或甲氨蝶呤联合一种bDMARD（赛妥珠单抗、阿巴西普或托珠单抗），6个月CDAI缓解率在甲氨蝶呤联合糖皮质激素组为42.7%，与三种bDMARD策略相似（赛妥珠单抗52.6%、阿巴西普56.3%、托珠单抗48.7%）。

3. 联合优于单药

3项RCT（1601例）的荟萃分析显示，TNF抑制剂或IL-6受体抑制剂联合甲氨蝶呤的ACR70应答率为34%，而单药治疗为25%（比值比1.82，95% CI 1.45-2.28）。

表3：目前在美国、欧洲和亚洲获批的DMARDs及其在EULAR6和ACR49建议下的使用

（三）靶向合成DMARDs

1. JAK抑制剂

包括巴瑞替尼（baricitinib）、非戈替尼（filgotinib）、培非替尼（peficitinib）、托法替布（tofacitinib）和乌帕替尼（upadacitinib）（表3）。

2. 疗效数据

39项安慰剂对照RCT（16,894例）的网络荟萃分析显示，各JAK抑制剂ACR20应答率相似，相对风险从非戈替尼的1.57（95% CI: 1.25-1.97）到托法替布的2.02（95% CI: 1.67-2.44）。

3. 联合治疗

1146例患者的试验中，托法替布联合甲氨蝶呤的ACR50应答率为46%，阿达木单抗联合甲氨蝶呤为44%，两者差异2.2%（95% CI: 6.4% - 10.9%），未超过预设非劣效界值；JAK抑制剂联合甲氨蝶呤较单药治疗ACR70应答率更高（40.4% vs 32.3%，风险差5.6%，95% CI: 1.2%-10%，P=0.01）。

4. 安全性限制

鉴于心血管事件、血栓栓塞及恶性肿瘤风险增加，美国食品药品监督管理局（FDA）建议JAK抑制剂保留用于对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的患者。

1. 感染风险

所有bDMARD和靶向合成DMARD均与严重感染风险增加相关。丹麦匹配队列研究中，启动bDMARD的RA患者12个月严重感染风险为5.9%，而一般人群为1.5%；TNF抑制剂较传统DMARD的严重感染相对风险为1.48（95% CI: 1.18-1.85）。

2. 结核与疫苗

启动治疗前必须筛查潜伏性结核，阳性者需预防性使用异烟肼；JAK抑制剂治疗1年带状疱疹发生率可达7.5%，因此所有疫苗接种应在治疗启动前更新。

3. 其他风险

影响IL-6通路的药物（托珠单抗、沙利鲁单抗及JAK抑制剂）与憩室炎和肠穿孔风险增加相关；ORAL Surveillance试验显示，≥50岁且至少有1项额外心血管危险因素的RA患者中，托法替布组主要不良心血管事件发生率为3.4%，TNF抑制剂组为2.5%（风险比1.33，95% CI: 0.91-1.94）（表3）。

1. 缓解率

521例新诊断RA患者的起始队列中，约40%在治疗启动后10年达到持续CDAI缓解，另有约40%达到低疾病活动度，因此约80%患者可实现缓解或低疾病活动度，约20%患者尽管使用bDMARD和JAK抑制剂仍症状控制不足。

2. 血清阳性

RF阳性者影像学损伤进展相对风险为2.07（95% CI: 1.61-2.65），ACPA阳性者为2.49（95% CI: 1.96-3.15）。

3. 死亡率

8908例患者的注册研究显示，RA与标准化死亡率增加相关（女性1.5，95% CI: 1.3-1.7；男性1.4，95% CI: 1.2-1.6），主要归因于高疾病活动度患者。

4. 预测因素

治疗3个月时的临床应答是缓解的最佳预测因素；3个月时SDAI≤12（较基线下降>50%）的患者1年缓解或低疾病活动度的概率为75%。