来源：IBD Daily

炎症性肠病 (IBD) 受基础炎症状态、免疫应答失调、外科干预及免疫抑制治疗等多重因素影响，IBD患者感染风险整体升高。皮质类固醇是IBD疾病发作控制与缓解诱导的常规用药，但其应用与多种感染风险升高存在关联。既往针对IBD人群中皮质类固醇感染风险的研究以病例对照设计为主，无法提供风险分层所必需的绝对风险指标，且研究多聚焦于机会性感染，亦未在联用与未联用皮质类固醇的直接对比研究中纳入最新的先进治疗方案。目前尚缺乏基于人群的真实世界研究，系统比较不同IBD治疗方案下联用与未联用皮质类固醇的感染风险。

该研究基于2007—2024年瑞典多源全国登记数据，将2007年1月1日至2024年12月31日期间符合以下任一条件者定义为IBD发病病例：①国家患者登记库 (NPR) 中存在至少2次IBD相关ICD诊断记录，且记录来源于非基层门诊或住院医疗机构；②同期NPR中存在至少1次IBD相关医疗记录，并在ESPRESSO队列中存在至少1次提示IBD的回结肠活检SNOMED编码记录。按不同IBD治疗暴露组及是否合并使用皮质类固醇分层，将各组IBD患者与按年龄、性别、居住县匹配的最多10名的无IBD普通人群对照进行比较，排除随访开始前5年内存在HIV、组织或器官移植、免疫缺陷、癌症、慢性肾病或慢性肝病者及随访前6个月内发生过严重感染的个体。

按照是否联合皮质类固醇对IBD治疗暴露周期进行分组，共分为3组：免疫调节剂与先进疗法初治组；单纯免疫调节剂 (巯嘌呤、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤) 组；先进疗法组，包含肿瘤坏死因子α抑制剂 (TNFi)、抗整合素、抗白细胞介素、Janus激酶抑制剂各类药物。暴露周期定义为从相应治疗开始，至首次发生严重感染、停药、更换治疗方案、移民、死亡或研究结束 (2024年12月31日) 中最早发生者为止。免疫调节剂末次配药后180天内、先进疗法末次记录后90天内仍计为暴露；口服皮质类固醇疗程默认持续12周，如12周内再次配药则延长12周，并按泼尼松龙等效剂量计算累积剂量。同一患者可按相应暴露时段向多个治疗组贡献人年。主要结局为首次严重感染，即以感染作为主要或伴随诊断的住院事件；次要结局为首次需住院的机会性感染和胃肠道感染。研究计算每100人年的发生率、发生率差值 (IRD) 和需伤害数 (NNH)，采用按匹配组分层的Cox比例风险模型估计校正风险比 (aHR) 及95% CI，并按暴露起始年龄分层开展亚组分析，以标准化均数差评价倾向评分匹配后协变量均衡性。事后探索性分析评估三重免疫抑制人群耶氏肺孢子菌抗菌药物预防处方比例与感染相关死亡。同时开展卡钳宽度为倾向评分logit值标准差0.2倍的无放回1:1最近邻倾向评分匹配，在IBD人群内直接比较不同治疗方案下联用与不联用皮质类固醇的感染风险，并进一步按口服泼尼松龙等效累积剂量分层分析。

该研究共识别出145,125个免疫调节剂与先进疗法初治的IBD患者暴露周期，其中61,807个周期联合皮质类固醇，83,318个周期未联合皮质类固醇。此外，识别出82,675个免疫调节剂暴露周期 (其中31,996个联合皮质类固醇)、70,638个TNFi暴露周期 (其中19,327个联合皮质类固醇但不联合免疫调节剂、8,811个同时联合免疫调节剂与皮质类固醇)、8,805个维得利珠单抗暴露周期 (其中3,792个联合皮质类固醇)、6,898个乌司奴单抗暴露周期 (其中2,912个联合皮质类固醇)、3,565个JAKi暴露周期 (其中1,504个联合皮质类固醇)、275个瑞莎珠单抗暴露周期 (其中100个联合皮质类固醇)。研究纳入了匹配的普通人群对照，在所有治疗与暴露周期中，暴露开始时的中位年龄范围为：免疫调节剂联合TNFi组29岁，免疫调节剂与先进疗法初治组44岁。

免疫调节剂与先进疗法初治的IBD患者，其暴露周期的严重感染绝对发生率高于匹配的普通人群对照。与普通人群相比，联合皮质类固醇的暴露周期，其IRD与aHR均高于未联合皮质类固醇的周期：联合皮质类固醇的IRD为7.18例/100人年，未联合者为0.80例/100人年；联合皮质类固醇的aHR=4.52 (95% CI 4.29-4.76)，未联合者aHR=1.63 (95% CI 1.58-1.67) (图1)。在未联合皮质类固醇的暴露周期中，免疫调节剂、TNFi、免疫调节剂联合TNFi、维得利珠单抗、乌司奴单抗、JAKi的严重感染发生率相近，且均持续高于匹配的普通人群对照。对免疫调节剂及主要先进疗法组 (TNFi、免疫调节剂联合TNFi、维得利珠单抗、乌司奴单抗和JAKi)，联合皮质类固醇的暴露周期中，IRD范围为7-10例严重感染/100人年 (NNH范围：每1年10-15人，即每随访10-15名IBD患者1年，就会比普通人群多发生1例严重感染；或每43-67个皮质类固醇疗程，就会多发生1例严重感染)；aHR范围为8-16。而未联合皮质类固醇的暴露周期中，IRD范围为1-2例/100人年 (NNH范围：每1年42-71人；aHR范围为3-4)。两项事后敏感性分析分别排除仅布地奈德的皮质类固醇周期、将免疫调节剂末次配药后风险窗口期由180天调整为90天，均未改变研究结果与结论，排除布地奈德后皮质类固醇相关估算值还略有升高，契合布地奈德全身作用较弱的特性 (图1)。

图1 不同治疗方案（伴或不伴同步皮质类固醇使用）的IBD患者严重感染的暴露周期数、事件数、发生率及校正后风险比，对照为匹配的普通人群。

在感染亚型分析中，联合皮质类固醇暴露时，机会性感染相较普通人群的aHR在各感染亚型中最高，但绝对风险差很低；各IBD治疗组的胃肠道感染风险也高于普通人群，且绝对风险差更大。启动三重免疫抑制 (免疫调节剂、TNFi与皮质类固醇) 的患者中，仅3%曾配取耶氏肺孢子菌抗菌药物预防处方。感染相关死亡率的事后分析显示，仅免疫调节剂与先进疗法初治组样本事件数可供分析，相较于匹配普通人群，该组无皮质类固醇暴露周期aHR1.20 (95% CI 1.02-1.40) ，合并皮质类固醇暴露周aHR为4.03 (95% CI 3.13-5.20)，其余暴露组因感染相关死亡事件过少无法得到有效结论(图2)。

图2 启动不同治疗方案、合并或不合并使用皮质类固醇的IBD患者，相较于匹配普通人群对照受试者的暴露期数量、事件数、发生率及校正风险比 (感染相关死亡结局)。

按暴露起始年龄分层对比IBD患者与匹配普通人群对照可见，老年患者绝对 (IR) 最高，其中免疫调节剂/先进疗法初治且联用皮质类固醇的患者、联用皮质类固醇的老年免疫调节剂使用者的发生率差值 (IRD) 处于最高水平 (NNH：7-10人/年) ；但整体上各年龄组不同治疗方案的IRD差异不大 (NNH：7-32人/年)，而相对风险 (aHR) 以年轻患者最高 (图3、4)。

图3 按暴露期起始年龄分组，不同治疗方案 (初治、免疫调节剂、肿瘤坏死因子-α 抑制剂)、合并或不合并使用皮质类固醇的IBD患者及普通人群对照受试者的暴露期数量、事件数、粗发生率与校正风险比 (严重感染结局)。

图4 图3续图，纳入其余不同治疗方案 (免疫调节剂联合肿瘤坏死因子α抑制剂方案、维得利珠单抗、乌司奴单抗、Janus激酶抑制剂)。

倾向评分匹配分析显示，在各类先进疗法中，IBD患者联合皮质类固醇较不联合皮质类固醇的严重感染风险升高，IRD为3.9-8.5例 /100人年，aHR为1.82-3.60，不同先进疗法的激素相关风险差异大体相近，部分新药因事件数少，95% CI较宽 (图5)。

图5 不同治疗方案的IBD患者，在倾向得分匹配下对比伴/不伴同步皮质类固醇暴露周期的严重感染暴露周期数、事件数、发生率及风险比。

在倾向评分匹配分析中，随着累积皮质类固醇剂量增加，严重感染的IRD和aHR总体呈上升趋势，高剂量组通常对应更低的NNH；但未识别出适用于所有治疗方案的统一累积剂量阈值 (图6)。

图6 不同治疗方案且合并皮质类固醇暴露的IBD患者严重感染的暴露周期数、事件数、发生率及校正后风险比；以无皮质类固醇暴露患者为对照进行倾向得分匹配，并按皮质类固醇累积剂量分层。

与普通人群相比，未联合皮质类固醇的IBD治疗暴露周期与严重感染风险升高3-4倍相关；联合皮质类固醇时，相对风险为8-16倍。在同一治疗组内经倾向评分匹配后，联合皮质类固醇暴露与较未联合者高2-4倍的严重感染风险相关。不同先进疗法联合皮质类固醇时，严重机会性感染的绝对风险均很低，且大致相近。该研究观察到不同年龄组与皮质类固醇暴露水平的感染风险存在临床相关差异，可为患者提供关于额外皮质类固醇暴露相对安全性的参考。该研究结果填补了免疫抑制方案真实世界安全性谱的重要知识空白，当必须使用皮质类固醇时，应个体化进行感染风险分层，并考虑采取预防措施。

致谢

中南大学湘雅三医院 简送明

中南大学湘雅三医院 温小燕 景方敏

中南大学湘雅三医院 陈杰

中南大学湘雅三医院 王晓艳

对本篇文章解读做出的贡献

参考文献

1.Forss A, Axelrad J, Söderling J, Mårild K; SWIBREG study group; Grip O, Hreinsson JP, Halfvarson J, Naucler P, Ludvigsson JF, Olén O. Serious infections in patients with inflammatory bowel disease and corticosteroids: A propensity score-matched study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2026 Aug 28:S1542-3565(26)00642-7.doi: 10.1016/j.cgh.2026.08.019.