痤疮的诊断金标准是粉刺的存在，包括开放性粉刺（黑头）和闭合性粉刺（白头），后者在轻拉皮肤时更易显现。严重程度可分为：轻度——少量粉刺伴个别炎性皮损；中度——广泛粉刺、较多丘疹/脓疱、少量结节；重度——聚合性痤疮、广泛躯干受累、瘢痕或显著心理社会负担。

鉴别诊断需重点排除玫瑰痤疮、口周皮炎、化脓性汗腺炎、金黄色葡萄球菌或马拉色菌毛囊炎以及药物性痤疮样疹。药物诱导的线索包括起病突然、形态单一、无粉刺、分布不典型（如躯干或四肢），常见诱因包括系统性糖皮质激素、雄激素类、锂剂、部分抗癫痫药、维生素B12、JAK抑制剂及BRAF/EGFR靶向药物。

女性患者需关注多囊卵巢综合征（PCOS），其在育龄女性中的患病率高达8%~13%，痤疮是高雄激素表现之一。月经不规律、迟发性或快速加重痤疮、多毛、不孕等表现均提示需内分泌评估。此外，毛囊闭锁四联征（聚合性痤疮、化脓性汗腺炎、头皮穿掘性蜂窝织炎、藏毛窦）常被误认为普通痤疮，但治疗抵抗更强、瘢痕更重。

外用治疗：联合方案是默认选项

一线外用策略已从“单一药物序贯”转向联合治疗。外用维A酸类（阿达帕林、他扎罗汀、曲法他罗汀、维A酸）是核心用药，兼具溶解粉刺、抗炎和改善瘢痕/色素的作用。其中阿达帕林长期耐受性最佳，曲法他罗汀和维A酸在痤疮相关色素沉着和早期瘢痕方面数据最充分。

过氧化苯甲酰与外用维A酸或外用抗生素的固定复方制剂被推荐为一线选择，可简化方案并提高疗效。需提醒患者过氧化苯甲酰可能漂白衣物和头发，且有刺激性皮炎风险。

外用抗生素（克林霉素或红霉素）的定位已经非常明确：禁止长期使用、禁止单药使用。其核心作用是抗炎而非抗菌，使用时应与过氧化苯甲酰或维A酸固定联合，且一般不超过12周。维持治疗应停用外用抗生素，以外用维A酸±过氧化苯甲酰为主。

口服抗生素：3个月是红线

口服抗生素仅适用于中重度炎症性痤疮的短期控制，获益主要集中在前12周内。四环素类（多西环素、米诺环素）是一线选择，需注意多西环素的光敏反应和胃肠道反应，以及米诺环素罕见但严重的药物性狼疮、自身免疫性肝炎、超敏反应和长期使用后色素沉着。

当患者对抗生素无反应或反复复发时，不应继续轮换抗生素。此时应重新审视诊断、治疗依从性和诱因，并考虑激素治疗（女性）或异维A酸。

螺内酯：女性持久性痤疮的抗生素替代方案

螺内酯作为雄激素受体拮抗剂，随机对照试验已证实可改善女性痤疮结局，是减少反复或长期口服抗生素的重要策略。常见起始剂量为25~50 mg每日，根据反应和耐受性逐步滴定，常至100 mg每日，个别患者可至150 mg。需告知患者可能出现月经不规律、乳房胀痛、乏力和多尿。健康年轻患者中高钾血症罕见，基线肾功能和电解质检查可酌情进行。孕期禁用，需有效避孕。

异维A酸：适应证与2025年安全更新

口服异维A酸仍是重度结节性/聚合性痤疮、瘢痕性痤疮、广泛粉刺性痤疮、显著心理社会负担或规范治疗失败场景中最有效的疾病修饰治疗。目前澳大利亚仅限皮肤科医生或医师启动治疗。

2025年TGA（澳大利亚药品管理局）发布安全警告，核心关注两类不良反应：精神和性功能方面。虽然大型观察研究和荟萃分析未发现异维A酸与自杀或精神障碍之间存在一致因果关联，且痤疮好转后心理健康常获改善，但个体罕见的精神科不良反应仍可能发生。TGA建议在治疗前进行精神健康基线评估并记录，每次随访主动询问情绪和自杀意念。

性功能方面，已有勃起功能障碍、性欲减退、外阴阴道干燥、快感缺失和男性乳房发育的报告，其中阴道干燥的证据相对更一致。建议医生提前提供预期性咨询，邀请患者报告性欲、性唤起或生殖器舒适度的任何变化。

启动异维A酸前必须排除妊娠，强调治疗期间及停药后至少1个月严格避孕。常见剂量依赖性不良反应包括唇炎、皮肤干燥、光敏和暂时性血脂升高，基线及第8周复查血脂和肝功能，之后仅高风险患者需继续监测。

痤疮诊疗已从“反复消炎”转向全程管理、预防瘢痕、减少抗生素依赖。联合外用治疗（过氧化苯甲酰+外用维A酸）是绝大多数患者的初始和维持方案；口服抗生素被严格限定为≤3个月的桥接治疗，禁止单药长期使用；螺内酯和联合口服避孕药为女性提供可靠的抗生素替代策略；异维A酸仍是最强武器，但2025年TGA安全警告要求临床医生在启动前和随访中落实精神健康与性功能评估、妊娠预防和定期监测。光电物理治疗可作为辅助手段，理想情况下通过皮肤科医生获取。

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