近日，这一空白得以填补。由意大利卡塔尼亚大学有害物质减量加速研究卓越中心（CoEHAR）牵头，来自13个国家的35位专家——涵盖糖尿病学、心血管代谢、行为科学及指南方法学等多个领域——共同组成DiaSmokeFree工作组，经严谨的国际共识流程，制定了全球首个专门针对2型糖尿病患者的戒烟国际共识：《2型糖尿病戒烟国际共识建议：DiaSmokeFree工作组》。该共识已发表于国际糖尿病联盟（IDF）官方期刊Diabetes Research and Clinical Practice。

1. 临床定位转变：共识首次明确将 2 型糖尿病患者的戒烟定位为“结构化、个性化的临床诊疗过程，而非简单的生活方式建议”。

2. 多维风险与易感性：吸烟使 T2D 发生风险增加 30%~40%。由于遗传易感性（如 KCNQ1 和 TCF7L2 基因多态性）与“纤瘦型糖尿病”特征，东亚男性吸烟者的糖尿病发病风险显著增加至不吸烟者的 3.36 倍。

3. 药物选择：伐尼克兰（Varenicline）是目前唯一获得“强推荐”的第一线戒烟药物，其 1 年持续戒断率可达 18.7%，且不会导致明显的体重增加或代谢恶化。

4. 警惕药-烟相互作用：戒烟会使肝脏 CYP1A2 和 UGT 酶迅速下调，导致吡格列酮及 SGLT-2 抑制剂在体内的清除减慢、血药浓度升高，临床医生必须及时监测并调整剂量，防范低血糖等不良反应。

5. 体重增加的长期生存获益独立性：虽然戒烟后体重增加可能会在短期内抵消部分心血管保护作用，但长期来看（随随访 10 年以上），无论戒烟后体重增加多少，患者降低全死因死亡率的获益依然极其显著且完全独立于体重变化。

图 1：DiaSmokeFree 工作组专家共识制定路径与三大临床核心目标

1. 戒烟趋势的“糖尿病滞后”

流行病学数据显示，虽然 T2D 患者的吸烟率略低于普通人群，但其吸烟率的下降速度却明显滞后。在过去 30 年中，普通人群的吸烟率从 23.2% 大幅降至 17.3%，而糖尿病患者的吸烟率仅从 16.8% 边际下降至 15.4%；同时，糖尿病吸烟者的日均吸烟量往往更高。 从地域来看，东亚及太平洋地区（吸烟率 28.0%）与南亚地区（吸烟率 25.96%）是糖尿病患者吸烟的重灾区，且男性糖尿病患者的吸烟率（37.1%）远高于女性（7.5%）。

图2：全球 2 型糖尿病患者吸烟流行病学特征与临床启示

2. 吸烟是 2 型糖尿病的独立诱发因素（存在剂量-效应关系）

吸烟会使普通人群罹患 T2D 的风险增加 30%~40%。

• Willi 等人的元分析（120万受试者）显示，主动吸烟者发生 T2D 的相对风险（RR）为 1.44，其中重度吸烟者（≥20 支/天）的 RR 为 1.61，轻度吸烟者为 1.29，戒烟者为 1.23。

• Pan 等人的元分析（超600万受试者）得出了极相似的结论：当前吸烟者的 T2D 风险 RR 为 1.37（重度吸烟者为 1.57，中度吸烟者为 1.34，轻度为 1.21，戒烟者为 1.14），且二手烟暴露（被动吸烟）同样使 T2D 风险升高 22%（RR, 1.22）。

• 值得注意的是，戒烟后的代谢风险在短期内依然高企，需要 10 年以上的时间其 RR 才能降至接近不吸烟者的 1.11。

3. 东亚人群的特殊基因易感性（“纤瘦型糖尿病”的合力）

共识特别强调，相较于欧洲 EPIC-InterAct 研究中吸烟带来的 1.4 倍风险，日本队列研究显示吸烟使正常体重男性的 T2D 发生风险显著增加至不吸烟者的 3.36 倍（HR, 3.36）。 这反映了东亚人群特有的生理特征：东亚人往往在较低的 BMI 水平下即发生 T2D（即“体型偏瘦的糖尿病”），且其更频繁地携带与 β 细胞功能障碍相关的基因变异（如 KCNQ1 和 TCF7L2 基因的多态性），这极大地放大了吸烟对胰岛素分泌和糖代谢的毒性破坏。

4. 生物学致病机制

吸烟中的 7000 多种毒性物质通过三条主要途径诱发 T2D：

• 炎症反应：吸烟释放促炎细胞因子（如 TNF-α、IL-6），直接诱发全身胰岛素抵抗。

• β 细胞功能受损：尼古丁受体激活直接引起胰岛内分泌功能障碍。

• 激素失衡：在女性中导致睾酮、雌二醇和性激素结合球蛋白（SHBG）水平失衡，引起向心性肥胖并加剧胰岛素抵抗。

图3：吸烟诱发 2 型糖尿病的三大核心生物学路径机制图

图4：吸烟强度、性别及戒烟时间对 T2D 发病风险的剂量反应对比图

注：数据来源于两项涉及113项研究的荟萃分析（元分析）以及一项涵盖8个欧洲国家的调查。分析表明，吸烟强度与2型糖尿病发生风险的增加密切相关。戒烟能够显著降低这种风险，且随着戒烟时间的延长，该风险还会持续下降。此外，在吸烟人群中，男性发生2型糖尿病的风险要高于女性，但无论男女，均可通过戒烟有效降低该患病风险。

吸烟与糖尿病的共存会对各靶器官造成毁灭性打击，但共识指出，不同并发症的循证医学证据强度存在显著差异。

1. 死亡率与大血管并发症（证据：极高/明确受害）

• 全死因与心血管死亡：吸烟使糖尿病患者的全死因死亡风险显著增加 55%（RR, 1.55），心血管死亡风险增加 49%（RR, 1.49）。

• 心脑血管事件：冠心病（CHD）风险显著增加（根据 Qin 等人的荟萃分析，RR 约为 1.54；根据 Pan 等人的荟萃分析，RR 约为 1.51）；卒中（Stroke）风险显著增加（Qin 元分析 RR, 1.44；Pan 元分析 RR, 1.54）。对于无心血管病史的男性 T2D 吸烟者，其卒中发生风险显著增加至不吸烟者的 2.29 倍（HR, 2.29; 95% CI, 1.36-3.87）。

• 外周动脉疾病（PAD）与截肢：吸烟与糖尿病在外周血管病变中具有同等重要的杀伤力。吸烟使下肢截肢风险增加 15%~43%，是糖尿病足患者下肢截肢的首要危险因素（HR, 1.44; 95% CI, 1.37-1.51）。戒烟是外周血管手术前改善预后的最优先干预措施。

2. 微血管及其他并发症的证据厘清

• 糖尿病肾病（明确受害，高度相关）：吸烟显著加速肾病进展。吸烟超过 30 包-年的 T2D 患者发生蛋白尿的风险是不吸烟者的 3.20 倍（P<.001）；在血压控制良好（≤130/80 mmHg）的患者中，重度吸烟者的蛋白尿风险显著增加至不吸烟者的 8.04 倍（95% CI, 2.32-27.90, P<.001）。

• 糖尿病视网膜病变（证据不修饰，存在学术争议）：令人惊讶的是，威斯康星流行病学研究及 UKPDS 研究均未发现吸烟与视网膜病变发生和进展的相关性。UKPDS（RR, 0.63）及一项包含 73 项研究的元分析（RR, 0.92）甚至显示，吸烟者的视网膜病变风险在统计学上有所降低。专家组指出其机制极其复杂，可能与吸烟降低血压的间接效应及尼古丁对视网膜的某种直接生理保护作用相关，目前不建议将降低视网膜病变作为戒烟的确定性临床依据。

• 糖尿病神经病变（证据偏弱/不一致）：横断面研究提示吸烟增加神经病变风险 24%（OR, 1.24），但 10 项前瞻性队列研究未发现相关性（OR, 0.65），目前仍需高质量研究加以证实。

• 勃起功能障碍（ED）（明确受害）：当前吸烟（OR, 1.4）与戒烟者（OR, 1.5）的 ED 风险显著增加，且呈现明显的烟龄和吸烟量双重剂量效应。当戒烟时间超过 15 年时，其 ED 发生风险可显著下降 20%（OR, 0.8; 95% CI, 0.6-0.9）。

图5：吸烟对2型糖尿病患者主要血管并发症风险的影响

注：左侧面板（Left panel）：吸烟会升高心血管（CV）死亡率、大血管并发症（数据基于参考文献1）以及微血管并发症的相对风险；右侧面板（Right panel）：给医生及医疗从业者的临床启示。

1. 评估“改变阶段”（Stages of Change）

共识指出，戒烟不能粗暴地一刀切，应根据行为改变阶段进行分层干预：

• 无意图阶段（Precontemplation）：约占 66%，成功率最低，临床医生需进行 3~5 分钟的危害告知，并提供书面材料进行心血管风险教育。

• 意图/准备阶段（Contemplation/Preparation）：提供系统的戒烟计划，明确设定“戒烟日（Day 1）”并在当天及之后进行电话随访追踪。

• 行动/维持阶段（Action/Maintenance）：重点在于防止复吸并于门诊随访复查。

2. 药理学干预推荐：谁是唯一的“强推荐”？

• 伐尼克兰（Varenicline）——唯一强推荐（GRADE：Strong）的第一线戒烟药。 在 T2D 患者的专属随机对照研究中，伐尼克兰展现出极佳的疗效：其 3 个月持续戒断率高达 31.3%（对照组 7.3%，OR 5.77）；1 年持续戒断率为 18.7%（对照组 5.3%，OR 4.07）。更重要的是，伐尼克兰治疗组在戒烟后未发生明显的体重增加，且心血管和代谢参数保持安全稳定。 注：虽然 2021-2025 年间因 N-亚硝基伐尼克兰超标导致 Champix 全球召回，但随着药监局重新评估安全阈值，其 prescribe 自由度正在恢复。

• 尼古丁替代疗法（NRT）与安非他酮（Bupropion）——中等推荐（GRADE：Moderate）。 元分析显示，NRT 可显著提高 T2D 患者在 12 周（OR, 4.33）和 24 周（OR, 5.01）的持续戒断率，但由于其主要证据来自于 EAGLES 试验，糖尿病专属证据仍不及伐尼克兰，因此作为次选替代方案。

• 胞嘧啶（Cytisine）：虽然在普通人群中显示出与伐尼克兰相当的疗效（RR, 2.65），但目前尚无在糖尿病患者中的专属安全性研究，暂不推荐。

这是所有内分泌科医生最容易忽视、但在临床实践中可能导致严重后果的病理与药代动力学机制。

1. 药-烟相互作用：酶诱导与受体阻断的临床干预

烟草烟雾中的多环芳烃（PAHs）是肝脏代谢酶的强诱导剂，主要是 CYP1A2 和 UGTs 酶。这会导致部分降糖药物在吸烟者体内的清除速度明显加快（需要更高剂量）：

• 吡格列酮（Pioglitazone）：经 CYP1A2 代谢，吸烟者体内清除更快。当患者戒烟后，该酶在几天至几周内会发生下调。如果维持戒烟前的高剂量，将导致患者吡格列酮血药浓度升高，增加不良反应风险，因此在戒烟后必须严密监测并及时减量！

• 达格列净（Dapagliflozin）与卡格列净（Canagliflozin）：经 UGT1A9 代谢，吸烟者体内同样清除更快，戒烟后需警惕药物暴露增加的潜在风险。

• 二甲双胍（Metformin）与利格列汀（Linagliptin）：戒烟辅助药（安非他酮及尼古丁）会抑制有机阳离子转运体 2（OCT2）。而二甲双胍和利格列汀正是 OCT2 的底物，两药合用会减少降糖药的肾脏清除，导致血药浓度升高。临床中需注意监测肾功能和胃肠道副反应，必要时进行剂量调整。

2. 戒烟后的体重增加与“全死因死亡获益”的独立性

• 体重波动的客观规律：戒烟会导致食欲增加和能量消耗减少，普通人群戒烟 12 个月平均增重 4~5 kg，而 T2D 患者的随访研究显示其 6 年内中位体重增加为 3.2 kg。

• 体重增加会削弱短期心血管获益：研究显示，在戒烟后的近期随访中（2~6 年），只有那些没有体重增加的戒烟者才能取得统计学上显著的心血管保护获益（HR, 0.77）；而戒烟后体重增加超过 5.0 kg 的患者，其短期心血管保护获益会被部分抵消（HR, 0.89，无统计学显著性）。

• 长期全死因死亡获益不受体重影响（核心循证支持）：至关重要的是，从 10 年以上的长期随访来看，无论戒烟后体重增加多少，患者降低全死因死亡率的获益依然极其显著且完全独立于体重变化（未增重组死亡 HR 0.69，增重 ≤5 kg 组 HR 0.57，增重 >5 kg 组 HR 0.51）！这为说服担心体重增加的糖尿病患者坚持戒烟，提供了最坚实的长期临床循证武器。

3. 血糖波动与严重低血糖的“双高风险”

• 糖化血红蛋白的短暂上升：英国大型数据库（THIN）队列研究（n=10,692）显示，T2D 患者戒烟并成功维持 1 年后，其 HbA1c 会出现 0.21%（2.34 mmol/mol）的轻微上升。然而，长期来看，戒烟与 HbA1c 呈剂量反应性的改善趋势，且相关差异并不会超过 0.5%。

• 严重低血糖（Severe Hypoglycemia）风险高企：韩国大型队列研究（约150万人）表明，糖尿病当前吸烟者（HR, 1.28）和戒烟者（HR, 1.17）发生严重低血糖的风险均显著高于不烟者，这提示医生在调整戒烟患者的降糖方案时必须防范低血糖的发生。

图6：内分泌门诊 2 型糖尿病患者药物-烟相互作用的阶梯管理建议

注： CYP1A2, UGT1A9, OCT2 介导的吡格列酮、达格列净、卡格列净、二甲双胍及利格列汀的体内代谢通路。

DiaSmokeFree 工作组将整个戒烟护理融入到了常规的糖尿病诊疗网络中（Figure 8），建议临床应对严格落实以下阶梯方案：

1. 第一步：启动（INITIATE）：在每次门诊诊疗中，必须常规询问每一位糖尿病患者的吸烟习惯并记录，将其作为糖尿病临床护理的常规路径，而不是可有可无的生活方式建议。

2. 第二步：监测（MONITOR）：在患者戒烟后的第一个 3 个月内，每两周及第四周进行高频门诊复查，重点监测：体重变化、糖化血红蛋白（HbA1c）波动、血压、血脂及严重的低血糖和药物副反应。

3. 第三步：调整（ADJUST）：根据监测结果，制定“双轨调整”：

• 如果患者在前 3 个月内体重增加超过 3 kg：必须立即启动主动的肥胖管理，通过饮食指导、行为调整，甚至合理联用具有减重适应证的 GLP-1RA 作为辅助。

• 如果患者的 HbA1c 出现 >0.5% 的恶化：重新评估降糖药物，滴定并调整包括胰岛素在内的降糖药剂量，以维持平稳控糖。

4. 第四步：重估（REASSESS）：在第 12 个月时进行全面的终期重估，评估患者的长期心血管获益、全死因死亡风险改善及各项代谢指标。

图7：2 型糖尿病戒烟患者的四步随访与监测决策建议