杨荣 教授

刘征 教授

张瑞赟 教授

一、未竟之问：围手术期设计之下的辅助治疗角色

EV-303 和 EV-304 中，约 55% 的患者达到了 pCR，90% 以上的患者完成了新辅助部分的治疗。但进入术后辅助阶段后，能顺利完成全部疗程的比例明显下降——EV-304 大约为一半，EV-303 更低。

「EV-303、EV-304 里 50% 以上的病人达到 pCR，90% 以上完成了新辅助部分。但辅助阶段全程完成的比例非常低。所以大家不得不问：EFS、OS 改善这么明显，获益是不是更多来自新辅助阶段，而非那一小撮做完了所有阶段辅助治疗的人群？」 

这个问题之所以成立，是因为现有研究都没有把术后治疗单独随机。EV-304 尤其如此：实验组同时改变了术前治疗并增加了术后治疗，对照组是新辅助化疗后手术。所以它强化了"完整策略有效"，但无法拆分术前和术后各自贡献了多少。

必须再强调一遍：这不能反向读成"术后部分没有获益"。"独立贡献不清楚"和"没有获益"是两句话。

「从 2018 年以后，新药物都愿意设计成围术期模式——新辅助、根治、术后辅助。FDA 也提出新观点，要多设组。EV-303 里有个 K 药单独组，中间中止了，这个中止是遗憾。」

二、假设的支持面与反对面

"获益主要由新辅助阶段驱动"这个假设，支持者能摆出不少道理：pCR 与较低的复发风险高度相关；新辅助阶段直接作用于原发灶和潜在微转移，还能提供药物敏感性信息；达到 pCR 的患者基线残余风险较低，术后治疗的绝对获益理论上会缩小。

但反对面同样有力：pCR 不能排除影像和病理都看不见的微小残留；总体研究阳性，并不能证明删去术后部分后仍保留同等获益；还有一种可能更反直觉——达到 pCR 的患者，也许恰恰是对全程治疗最敏感、获益最大的人群，而不是可以最先减量的人群。没有 pCR 人群内的再次随机，谁也说服不了谁。

「以铂类为基础的化疗新辅助时代，pCR 病人长期随访还是不错的。所以对获得 pCR 又根治的病人，术后辅助治疗到底有没有必要——说实话我们有疑问，病人也有疑问。」

 刘征教授的疑问还有一层历史背景：传统含铂新辅助化疗在手术时已完成既定疗程，pCR 之后讨论的只是随访强度；而今天的围手术期方案把术后治疗写进了方案本身，pCR 之后讨论的是"是否偏离一项已验证的完整策略"。两道题的证据基础完全不同，不能把化疗时代"pCR 后不追加治疗"的经验直接外推过来。

「化疗为什么不能采用夹心饼干式的做法？不是不想用，是顺铂续贯的不良反应太强，对人的损伤远大于获益。我认为目前围手术期新辅➕辅的临床试验设计是为了在短时间内获得一个阳性结果才这样设计的——白猫黑猫，能抓到老鼠一定是好猫。然后才会去做：对什么样的人做减法，这就提上日程了。」

三、pCR 之后的辅助治疗降阶梯：有没有依据？

如果要给pCR的患者在辅助治疗阶段做降阶梯，依据是什么？

「经过治疗达到 pCR 的患者，可以考虑适当减少 EV 的用量、减少治疗周期，甚至不用。但需要加入新的 biomarker，证明肿瘤退缩达到 CR 是跟药物治疗有关的。对于高危患者，可能还是需要长期应用——至于用多长时间，只能在真实世界中不断摸索，或者建立更新的临床研究。」

 杨荣教授给减法划了前提：减量必须建立在"缓解确由药物所致"的证据上，而高危患者仍应足程治疗。这与我们反复强调的立场一致——有医学依据的个体化调整（毒性、耐受、合并症、患者意愿）和证据不足的主动减量，是两回事。

 最近还有一项探索性重构个体患者数据分析，纳入 5 项研究、534 例 pCR 患者，比较术后观察、继续免疫治疗、继续 EV＋帕博利珠单抗三种策略，两年 DFS 分别为 86.6%、90.8% 和 86.6%，组间差异不显著。但总事件数只有约 74 个，且并非术后随机、各研究间异质性明显。它的正确读法是：这是支持开展 pCR 后减量随机研究的信号，不是"术后治疗无效"的证据。

 那么液体活检能不能帮忙？刘征教授给出了清晰的职责分工：

「ctDNA 反映远期预后，包括各种微转移、远处的残留；utDNA 反映局部的肿瘤残留。ctDNA 跟术后辅助是紧密相关的，这是以后的方向。但你没办法用 ctDNA 去跟 pCR 挂钩。」

四、未达 pCR 患者的辅助治疗方案：升阶、换方案，

问题依然尖锐

讨论减法的同时，不能忘记硬币的另一面：新辅助后未达 pCR 的患者，处境要困难得多。

「如果经过新辅助治疗无效，根治后发现膀胱病灶依旧甚至淋巴结阳性，再用原来的新辅助方案是不合适的。就像新辅助化疗时代一样：新辅助化疗无效，后期一定换其他治疗方式。新的 biomarker 甚至类器官，可以在用药前做药物筛选。」

 杨荣教授的逻辑是"换"——不敏感意味着原方案无效，术后应换用其他可能有效的药物。刘征教授则把问题推到了更尖锐的地方：

「以 EV-303 为标准，EVP 之后根治发现没有获得 pCR 的，两年 EFS 只有 55%。新辅助没有获得 pCR，就做根治，这些病人后面即使用了治疗预后也不好——那我为什么一定要做根治？这个问题可以把它变得这么尖锐。」

 这不是否定手术，而是提醒我们：MIBC 本质是系统性疾病。当强力系统治疗后肿瘤仍然残留，说明微转移负荷可能很高——此时无论先手术还是先换药，单靠任何局部手术切除手段都很难改变结局。这也正是液体活检双标志物视角想要回答的问题（NIAGARA 的生物标志物分析把 utDNA 与 ctDNA 分成四个象限：utDNA 主反映膀胱局部残留，ctDNA 主反映全身微转移，双阳提示高负荷微转移）。

 那临床上现在能做什么？刘征教授给出了他正在实践的路径——治疗升阶：

「如果病人没有获得 CR，我会跟他说：我要给你加局部治疗。还有一个病灶，我就尽全力做一个最好的电切；不适合电切，我会叫放疗科教授加放疗。我跟放疗科教授说：你只管放，最后挽救性根治我来做——这是外科医生的兜底方案。」

「前几年我说，新辅助没有出现 pCR，就根本不存在保的机会，赶快做根治。以前我是这个观点，现在我的观点改了。」

本期核心观点 

TAKE HOME MESSAGES

约半数 cCR 与术后病理不符——保膀胱决策前先过"严格 cCR"门槛。汇总分析显示 cCR 与最终病理的一致率只有 0.51，电切"看不见肿瘤"的患者里，超过六成根治标本仍有残留，超过一成已有淋巴结转移。那么，一个有资格谈保膀胱的 cCR，最低限度应该由哪些检查构成？

由上海交通大学附属仁济医院张瑞赟教授发起，为泌尿肿瘤领域中青年一线专家打造一个“双向碰撞、深度共研”的学术与临床社区，以临床问题驱动科学探索，用深刻对话重塑诊疗认知。在这里，没有单向的知识灌输，只有学术伙伴间畅所欲言：

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