2026年发布的《欧洲跨学科急性胰腺炎疼痛管理指南》是全球首部针对急性胰腺炎全病程疼痛管理的国际多学科循证指南。本文聚焦我国临床实践与该指南推荐方案存在哪些结构性实施差距及各级医疗机构应如何分层落地规范诊疗两大核心关联议题，从疼痛评估规范化、阿片类药物分层使用、患者自控镇痛的临床定位、环氧化酶⁃2抑制剂临床可及性、中医药应用实践差异、硬膜外镇痛开展能力、出院后延续性管理七大维度，系统梳理国内临床实施中的现实差距，并据此提出适配三级胰腺专科中心、地市级综合医院和基层医疗机构的分层落地推进方案，旨在为国内临床工作者转化借鉴该国际指南提供切实可行的操作参考，推动国际循证诊疗建议在我国医疗现状下的本土化、规范化落地实施。

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的疼痛管理长期陷入“仅有宏观原则、缺乏落地细则”的临床困境：行业虽已形成基础诊疗共识，但配套标准化操作规范缺失，疼痛干预始终未能融入AP规范化诊疗的核心流程。2026年《欧洲跨学科急性胰腺炎疼痛管理指南》（下称《欧洲指南》）正式发布，首次构建覆盖患者入院至出院全病程的AP疼痛国际循证管理体系。该指南围绕九大核心议题形成41项循证推荐意见，核心内容可概括为4点：（1）重度疼痛患者无需因奥狄括约肌痉挛等理论层面的安全顾虑，而延迟启动强效阿片类药物镇痛；（2）静脉患者自控镇痛（patient⁃controlled intravenous analgesia，PCA）不推荐作为临床常规镇痛方案；（3）柴芩承气汤、针灸等中医药干预手段首次获得国际指南正式推荐；（4）硬膜外镇痛方案针对重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）给予高级别循证推荐。

四川大学华西医院作为本次指南制定中唯一受邀的中国团队，牵头负责中医药与针刺专章的撰写工作，全程完成了框架搭建、证据筛选、GRADE证据质量评级及初稿起草，并在三轮德尔菲共识研讨中回应欧美专家质询，经多轮修订，最终成功推动中医药推荐意见纳入指南。需要明确的是，《欧洲指南》的发布仅完成了循证证据梳理与推荐意见制定的前期工作；如何将这套国际循证体系转化适配我国医疗国情、形成可落地的临床执行方案，则是难度更高、也更为关键的后续核心任务。本文锚定两个关联紧密且具备现实指导价值的核心议题：一是我国AP疼痛临床实践与《欧洲指南》推荐方案之间存在哪些结构性实施差距；二是国内各级医疗机构硬件、人才及诊疗资源差异显著，如何制定分级落地路径，规避不分场景、不加调整的照搬套用模式。围绕上述两大议题，本文进行实施差距剖析与分层推进方案设计，并进一步提炼现阶段AP疼痛领域亟待攻克的关键科学难题，旨在为国际指南的本土化临床转化及后续科研布局提供兼具批判性思考与实践指导价值的分析框架。

一、我国临床实践与指南推荐之间的距离

《欧洲指南》依托高质量循证证据搭建了完整的AP疼痛管理范式，但该体系落地我国临床时，面临临床诊疗思维、药品监管体系、临床技术普及度、卫生经济条件等多方面现实挑战。全面认识本土临床操作与国际循证推荐之间的客观差异，是制定本土化转化实施路径的基础。本文从七大维度系统梳理二者存在的实施差距（表1），为后续分层落地策略的制定提供现实依据。

1.疼痛评估工具不统一：《欧洲指南》明确优先推荐数字疼痛评分法（numeric rating scale， NRS），优于视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），同时强调疼痛评估不应仅局限于疼痛强度，需同步结合活动受限程度、进食耐受情况、镇痛需求进行综合评判。

国内临床实践与该指南推荐之间存在明显脱节。多数胰腺专科中心虽已采用NRS或VAS量表，但广大基层医疗机构仍主要依靠患者口头主观描述判断疼痛；疼痛评估频次缺乏标准化要求，缺少依据疼痛分级进行动态复评的规范；能够落实多维度综合评估的临床场景更为稀缺。深层根源在于国内临床尚未将疼痛视作需常态化管控的核心客观指标，同时缺少适配我国人群、兼顾老年及低文化水平患者的简易标准化评估工具。针对上述短板，临床需转变诊疗理念，将疼痛列为独立规范化管理指标，研发适合本土人群的统一简易评估工具，建立依托疼痛分级动态调整镇痛方案的标准化流程。

2.阿片类药物临床应用呈现两级分化：《欧洲指南》明确提出，针对AP重度疼痛患者，不可因奥狄括约肌痉挛等理论层面的潜在风险，延迟强效阿片类药物的使用，用药期间需同步强化各类不良反应的动态监测。然而，国内阿片类药物的应用呈现显著层级分化：大型胰腺专科中心基本落实分层镇痛规范，而地市级医院及基层医疗机构普遍存在两大问题，其一过度担忧药物成瘾导致镇痛力度不足，其二缺少配套监测设备与流程，阿片类药物使用极不规范。该分化现象本质源于不同层级医院在疼痛管理理念和配套监测能力上的巨大差距：高水平专科中心已将疼痛列为独立、可量化的临床指标实施全流程管控，而基层机构仍固守传统“按需止痛”思维，未建立依托疼痛分级动态调整用药的机制，亦缺乏完善的不良反应监测体系。对此，亟需制定适配AP人群的阿片类药物标准化使用规范，构建疼痛评估⁃药物干预⁃复评调整闭环管理流程，在保障用药安全可控的前提下，破除临床“忌惮强效阿片类药物、不敢足量镇痛”的普遍顾虑。

3. PCA临床定位存在偏差：《欧洲指南》明确指出，尽管PCA在各类急性疼痛场景中应用广泛，但其用于AP的循证证据尚不充分；临床应用中，PCA方案易导致阿片类药物总消耗量上升、肠内营养启动延后、患者住院周期延长及医疗费用增加等问题，因此仅建议审慎、选择性开展，同时对给药药物、剂量及治疗流程实施标准化管控。当前，国内部分中心将PCA作为AP的常规镇痛方案，而非限定适应人群的选择性干预手段。在缺少疼痛专科医师专业评估及统一标准化流程的情况下，PCA适用范围过宽，大量仅依靠非阿片类药物或口服制剂即可有效控痛的患者仍被选用PCA方案。加之国内尚无专门适配AP的PCA给药剂量标准与停药判定标准，进一步造成阿片类药物滥用及医疗资源与费用增加。基于此，需重新界定PCA的临床定位，明确其仅为选择性镇痛技术，严格限定适用人群（重度疼痛、口服及非阿片类药物镇痛效果不佳患者），同时配套标准化给药方案与停药指征，改变临床盲目常规开展PCA的现状。

4.环氧化酶⁃2（cyclooxygenase⁃2， COX⁃2）抑制剂临床应用存在多重局限：《欧洲指南》指出，非甾体抗炎药（non⁃steroidal anti⁃inflammatory drugs，NSAIDs）不会增加AP不良事件发生风险，亦不会加剧病情严重程度；其中帕瑞昔布序贯塞来昔布、艾瑞昔布等COX⁃2选择性抑制剂还可降低SAP的发病风险。国内NSAIDs整体药品可及度尚可，但临床医师受固有用药安全顾虑影响，整体应用率偏低。细分至COX⁃2抑制剂：帕瑞昔布尚未实现各级医院全覆盖；塞来昔布虽已纳入医保报销范畴，但其治疗AP的适应证尚未获国家药品监督管理局核准，超说明书用药带来的合规风险极大限制了该类药物在胰腺炎镇痛场景中的普及应用。

5. 中医药及针刺实践缺乏统一标准化方案：《欧洲指南》提出循证推荐，柴芩承气汤有助于改善SAP患者病情，针刺可作为疼痛辅助干预手段。目前中医药已广泛应用于AP尤其是重症患者的全程救治，国内积累了丰富的临床实践经验。研究基于指南循证证据表明，柴芩承气汤可改善SAP患者疼痛症状与远期预后，针刺亦为有效的辅助镇痛方案。但中医药临床实践操作与国际循证评价体系之间存在突出的结构性矛盾：中药治疗虽统一遵循“通里攻下”核心治则，但不同医师受学术流派及临床诊疗习惯影响，在复方配伍、药物剂量、给药途径及疗程时长方面选择差异极大；针刺方案的异质性更为突出，取穴配伍、补泻手法、电针参数、留针时长、治疗频次均无统一规范。各地临床缺乏统一的标准，虽充分体现中医辨证论治的灵活性，却严重阻碍标准化临床研究开展，难以产出符合国际标准的高质量循证证据。

6.硬膜外镇痛的能力差距最为突出：《欧洲指南》指出，对于预判或确诊的SAP患者，具备配套诊疗能力的医疗机构应优先采用硬膜外镇痛方案。硬膜外镇痛是国内临床实践与国际指南差距最悬殊的镇痛手段，即使在三级医院，该项技术的临床普及度也普遍偏低，落地实施受阻主要源于三重现实壁垒：一是麻醉科室人力供给紧张，难以专门为非手术重症患者提供硬膜外置管及全程监护配套服务；二是SAP患者多合并凝血功能异常，需同时接受抗凝干预治疗，而国内尚未形成统一的操作周期风险管控标准；三是ICU护理团队普遍缺乏硬膜外导管标准化管护经验。人力资源短缺、操作规范缺失、专科护理体系薄弱三大问题叠加，导致该项国际强推荐方案目前在国内绝大多数医疗机构难以常规开展。

7.出院后延续性疼痛管理体系尚处于起步阶段：《欧洲指南》提出，AP患者无需常规进行影像学复查，应结合临床指征选择性完善；并确立出院疼痛管理四大核心原则，即采用最低有效剂量阿片类药物、制定清晰停药方案、教会患者识别病情复发预警、按需开展影像学随访而非定期常规复查。反观国内临床，出院镇痛管理与指南标准存在显著差距：出院医嘱中镇痛方案表述笼统，缺少规范的药物减量节奏与停药时限，患者出院带药种类、服用时长、阶梯减量方式均无统一标准。临床数据显示，约20% AP患者出院后会出现持续性或复发性疼痛，但国内尚未建立配套随访机制，也无专职门诊或固定科室承接出院后疼痛随访工作。出院后疼痛未被纳入标准化慢病管理体系，消化内科、疼痛科与全科医疗之间权责划分模糊，同时缺少轻量化、可落地的随访渠道。针对上述短板，需构建多科室协同管理模式，由住院主诊团队联合疼痛科共同承担出院后疼痛随访与诊疗工作，避免单一科室独担管理职责；统一制定标准化出院镇痛模板，明确给药种类、维持剂量、阶梯减量方案与停药节点；依托电话随访、线上数字医疗搭建简易随访通路，主动筛查持续性疼痛人群并及时干预。

二、基于《欧洲指南》建设中国特色的AP疼痛分级诊疗体系

《欧洲指南》在中国的落地需充分考虑各级医疗机构的现实条件差异，临床实施路径与核心任务应各有侧重、分层推进：三级医院可依托多学科协作与重症监护的优势，主导方案优化与技术引领，同时开展高质量临床研究；地市级医院应参照三级医院经验，结合本院实际建立规范化管理制度，执行简化版方案与基础操作；基层医院则聚焦早期识别、基础给药与安全转诊，确保不遗漏重症患者。分层施策有助于弥合实践分化，推进AP疼痛诊疗体系的规范化建设（表2）。

（一）三级胰腺中心构建涵盖医疗、教学、科研的完整AP疼痛管理制度体系

1.三级胰腺中心应构建涵盖医疗、教学、科研的完整AP疼痛管理制度体系：组建由胰腺炎中心、疼痛科、麻醉科、ICU及药学部等共同参与的多学科协作团队，制定规范化的AP疼痛诊疗临床路径。该路径需涵盖疼痛评估规范、多模式阶梯镇痛策略及硬膜外镇痛的操作规范与全流程管理。疼痛评估方面，AP诊断确立后应立即启动评估，制定涵盖疼痛部位、NRS评分及疼痛性质的专用评估量表，并依据疼痛程度兼顾患者个体偏好与临床可行性，动态调整评估间隔，重度疼痛每15 min、中度疼痛每60 min、轻度疼痛每4～8 h评估1次。多模式阶梯镇痛策略方面，应明确中药联合针刺、NSAIDs联合对乙酰氨基酚、弱阿片类药物、强阿片类药物及硬膜外镇痛的分级应用标准与操作规范。

中药联合针刺可作为所有AP患者的辅助镇痛治疗。中医药辨证施治可选用大柴胡汤（少阳阳明合病）、柴芩承气汤（气分热毒壅盛证）、大承气汤（阳明腑实证）、清胰汤（腑实热结兼瘀血内阻）等复方；对于暂不具备中药复方处方条件的医疗团队，可采用大黄联合芒硝的简易方案。针刺或穴位刺激足三里、中脘、内关、胰腺穴、天枢等腹部经穴亦可作为辅助治疗改善腹痛；腹痛腹胀合并肠麻痹者，可行足三里穴位注射新斯的明。

三级胰腺中心应联合药学部共同制定NSAIDs、对乙酰氨基酚、弱阿片及强阿片类药物治疗AP的用药准则，明确药物剂量、给药频次及疗程，以及PCA和硬膜外镇痛的应用规范。用药方案按疼痛程度分层：轻度疼痛（NRS 1～3）使用NSAIDs和（或）对乙酰氨基酚；中重度疼痛（NRS 4～6）在NSAIDs和对乙酰氨基酚基础上联合弱阿片类药物（如曲马多等）；重度疼痛（NRS≥7）在NSAIDs和对乙酰氨基酚基础上联合强阿片类药物（如丁丙诺啡、喷他佐辛、地佐辛等）。

PCA不推荐作为普通病房重度疼痛AP患者的常规镇痛方式，仅适用于预测SAP或ICU机械通气等特定场景。中重度疼痛经上述治疗无效者，可考虑硬膜外镇痛。鉴于AP患者常合并肝肾功能损害、心脑血管及呼吸系统疾病、胃肠道疾病等基础病变，且易继发脓毒血症、急性肾损伤等严重并发症，三级胰腺中心应联合麻醉科共同制定硬膜外镇痛的适应证、禁忌证及置管时机、治疗时长和拔管指征。

针对出院后疼痛持续、复发或加重的患者，应制定相应诊疗规范，包括评估疼痛性质、部位及程度，分析病因，并根据疼痛的病因及性质（急性炎性疼痛、慢性炎性疼痛、神经病理性疼痛）制定个体化多模式阶梯治疗策略，建立定期随访制度。同时，可借助微信小程序或医院门诊APP等平台建立远程随访通道，开展线上指导与咨询，形成线上线下相结合的管理模式，提高出院后疼痛管理的可及性与连续性。

2.三级胰腺中心应承担AP疼痛治疗培训工作，建立线上线下相结合的AP疼痛治疗培训体系：培训对象应覆盖院内非胰腺中心病房（如急诊科、中医或中西医结合科、消化科等）的医护人员，并辐射至医院所在区域内的其他医疗机构，包括地市级医院及社区医院的医务工作者。依托医院网络教学平台及国家或省级继续医学教育平台，开设AP疼痛专题线上课程，实行学分制管理。完成线上课程学习并取得学分的学员，可向胰腺炎中心申报1～3个月的实地进修，期满考核合格者颁发进修证书，实现从理论到实践的闭环培训。

3.三级胰腺中心应围绕AP疼痛治疗开展前瞻性随机对照研究及真实世界研究：尽管《欧洲指南》已将NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类药物、中药及针刺纳入AP疼痛治疗推荐，但支撑这些推荐意见的临床研究证据质量整体偏低，且在具体药物选择、用药剂量及疗程等方面均缺乏明确指引。例如选择性COX⁃2抑制剂与非选择性NSAIDs之间如何优选尚存争议；阿片类药物品种繁多（如吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、地佐辛、丁丙诺啡、喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺等），其个体化选用同样缺乏高级别循证依据。本中心曾尝试采用氢吗啡酮静脉PCA治疗AP中重度疼痛患者，期中分析时发现PCA氢吗啡酮治疗组相比哌替啶按需注射组提示了潜在的安全性风险：PCA组中度重症AP+SAP的总体患病率及急性胰周液体积聚发生率更高，累积阿片类药物消耗量和住院费用亦显著增加。基于独立数据与安全监查委员会的建议，笔者立即终止了该研究。由此引出一个亟待回答的问题：导致该不良结果的根本原因，究竟是氢吗啡酮这一药物本身在AP病理生理状态下不适用，还是静脉PCA的持续给药模式（背景输注+按需追加）导致药物过量暴露？可见，如何选择AP患者镇痛药物的种类和方式依然是临床实践中的未解难题。未来急需开展设计严谨的临床研究，明确不同种类镇痛药物和不同给药模式对AP患者的影响。

此外，在疼痛评估与疼痛管理领域同样存在诸多待解决问题。疼痛评估方面，目前AP患者疼痛评估工具多沿用普适性量表，缺乏针对AP疾病特点的特异性评估工具；疼痛性质（内脏痛、躯体痛、神经病理性疼痛）的精准鉴别方法尚不成熟；评估频率与临床结局的关联也缺乏系统研究。疼痛管理方面，多模式镇痛方案中各镇痛药物组合的最优配伍及序贯策略、非药物镇痛手段（中药、针刺等）与镇痛药物治疗的有机整合方式、出院后疼痛的长期管理模式及远程随访方案的有效性等，均需高质量研究加以验证。

（二）地市级医院应参照三级胰腺中心经验，结合本院实际条件，建立规范化、可操作的AP疼痛管理制度

1.评估标准化：AP诊断确立后应立即启动疼痛评估。可参考三级胰腺中心AP疼痛评估量表框架，结合本院技术特点和人力配置，制定符合地市级医院实际的疼痛评估量表，明确评估频次。评估内容应涵盖疼痛部位、程度及性质。疼痛程度统一采用NRS评分进行评估；对于老年或存在认知功能障碍的患者，可辅以面部表情疼痛量表，以确保评估的准确性与可操作性。

2.建立多模式阶梯镇痛规范：在药物可及性与技术条件允许的前提下，参照三级胰腺中心镇痛规范，制定本院适用的多模式阶梯镇痛方案。有条件者可开展针刺及中医药辅助镇痛治疗，但需同步建立血钠监测机制，以防范潜在不良反应。地市级医院应着重建立NSAIDs和对乙酰氨基酚的合理使用标准，明确药物种类、用法频次、疗程周期及不良反应监测要求。对于中重度疼痛患者，应建立阿片类药物使用规范，涵盖药物品种选择、剂量换算与滴定方案、给药频次、疗程管理及不良反应监测与处理流程。应严格遵循“重度疼痛不延迟”原则，经初始非阿片类镇痛治疗后疼痛仍为中重度者，应尽快启用阿片类药物。

3.硬膜外镇痛的开展条件：具备麻醉科支持条件的地市级医院，可参照三级胰腺中心硬膜外镇痛规范，制定本院操作与管理流程，在符合适应证的前提下，审慎开展硬膜外镇痛技术。

4.出院后疼痛管理：参照三级胰腺中心出院后疼痛治疗规范，制定地市级医院出院带药方案，至少明确出院带药的药物种类、剂量及减量原则（总治疗周期原则上不超过6个月），确保患者疼痛管理的延续性与安全性。

（三）基层医院应聚焦于早期识别风险、规范基础处理、及时安全转诊，确保不遗漏需要上级医院救治的重症患者

1.初步评估与风险识别：对疑似AP患者应使用NRS评分表快速评估疼痛程度，重点识别重度疼痛（NRS≥7分）患者。评估内容包括疼痛部位、程度及性质，重点识别持续性加重疼痛、腹膜刺激征及全身状况异常等危险信号。对于老年或认知障碍患者，可辅以面部表情疼痛量表进行辅助判断。

2.基础镇痛处理：掌握NSAIDs和对乙酰氨基酚的使用适应证、常用剂量及禁忌证，可在明确诊断后给予基础镇痛。阿片类药物不要求常规储备和使用。基层医疗机构不常规开展针刺及中医药镇痛治疗。

3.转诊指征：明确诊断为AP或提示重症风险后，应立即启动向上级医院的转诊流程。转诊前应与上级医院（地市级医院或三级胰腺中心）提前沟通，确保接诊准备。

4.出院后随访衔接：对于经上级医院治疗后出院的恢复期患者，基层医院应承接延续管理职责：按照上级医院制定的治疗方案，指导患者规范用药及减量；定期随访，识别疼痛复发或加重信号（如再次出现上腹痛、恶心呕吐等），及时指导患者复诊；同时做好随访记录，保持与上级医院的信息互通。

三、结语

《欧洲指南》的发布为AP疼痛管理提供了高质量的循证框架，但其临床转化需基于我国各级医疗机构的现实条件进行差异化适配。本文从七个维度系统梳理了本土实践与指南推荐之间的具体差距，并据此提出了分层落地的实施路径。推动AP疼痛诊疗体系的规范化建设，既需要三级医院通过高质量临床研究积累本土证据，也需要地市级与基层医院在各自能力范围内落实基础规范。随着中国研究者在国际指南制定中参与度的提升，系统推进多中心随机对照试验与标准化治疗方案的建设，将在下一版指南修订中为全球AP疼痛管理贡献更多来自中国的循证依据。