引言
胆道恶性肿瘤（BTC）包括
本期特邀华中科技大学附属协和医院肿瘤中心薛军教授结合临床实践经验，对本次《共识》更新中靶向治疗的核心进展与全程管理策略展开深度解读。
分子分型体系持续完善，
基因检测成为全程管理基石
随着精准医学的快速发展，分子分型检测已成为精准靶向治疗的前提。《共识》明确推荐BTC患者进行分子检测。基于分子靶点对应靶向药物的可及性及其在不同类型BTC中的变异频率，本共识将检测靶标分为需检基因和可选基因。基因检测平台及方法的选择，应综合评估送检标本的类型、质量、目标基因特点、平台可及性、检测周期及经济成本等因素（证据等级：1，推荐等级：A）。
从靶点分布来看，不同解剖亚型的BTC具有显著异质性：IDH1突变、FGFR2融合主要集中于ICC，发生率分别为6.5%～20%和5.5%～12.5%；HER2扩增在GBC中发生率可达13.3%～14.8%；Claudin18.2在ECC与GBC中表达占比更高。整体数据显示，40%～50%的BTC患者携带潜在可靶向的基因突变，因此，对于所有晚期BTC患者，应尽早进行分子检测（包括NGS）。《共识》推荐的常见检测靶点包括MSI/dMMR、FGFR2、IDH1、NTRK、HER2、BRAF V600E等。
表1 胆道恶性肿瘤分子靶点变异发生率1
表2 胆道恶性肿瘤推荐和可选生物标志物及检测方法1
除晚期患者外，《胆道恶性肿瘤围手术期治疗中国专家共识（2026版）》2也进一步拓展了检测场景，明确推荐转化治疗患者在条件允许时进行相关靶点检测，为靶向治疗提供依据，并通过MDT评估参与相关临床试验，使得分子检测从晚期后线延伸至围手术期，成为贯穿全程的基础环节。
图1 《胆道恶性肿瘤围手术期治疗中国专家共识（2026版）》推荐意见32
薛军 教授
华中科技大学附属协和医院肿瘤中心
本版《共识》完善了BTC领域的分子分型体系，标志着其已成为临床常规诊疗的核心组成部分。在靶向药物可及性持续改善的背景下，约半数BTC患者有望通过分子检测筛选出适用的精准治疗方案。《共识》进一步将检测场景从晚期后线拓展至围手术期，使分子分型检测成为贯穿全程管理的基础环节。在检测策略上，鉴于BTC驱动突变分布具有亚型特异性且靶点分散，建议优先采用NGS进行一次性多靶点平行检测，以提升检测效率并避免因序贯检测导致的治疗延迟。
联合治疗策略不断突破，
靶向药物加速向一线前移
对于不可切除的局部晚期或转移性BTC，系统化疗仍是一线治疗的基石。在此基础上，多项国内Ⅱ期临床研究证实，免疫检查点抑制剂联合化疗或靶向药物的方案，在局部晚期或转移性BTC中可取得更高的客观缓解率（ORR），目前相应Ⅲ期临床研究正在推进中。基于现有证据，《共识》明确提出，对于体能状况良好的患者，免疫检查点抑制剂与化疗和靶向药物组合的“三联四药”方案，有效率和转化率较高，临床真实世界证据较强，建议酌情选择（证据等级：3，推荐等级：B）。这类方案可同时作用于肿瘤细胞、免疫微环境等多个维度，通过协同作用克服耐药，进一步提升治疗有效率与临床获益。
在泛人群一线方案持续强化的同时，针对携带明确驱动突变的精准人群，靶向药物的一线治疗边界也在不断拓展。既往靶向药物多定位于BTC的后线挽救治疗，本版《共识》进一步拓宽了其应用场景。具体而言，靶向药物通常用于含铂化疗进展后的患者，但对于存在化疗禁忌或不能耐受化疗的驱动突变患者，针对各靶点的治疗药物也可作为一线治疗选择。
与此同时，靶向联合化疗、靶免联合化疗等一线联合策略也在持续探索中，多项临床研究数据为《共识》推荐提供了循证支撑。针对IDH1突变人群，艾伏尼布联合度伐利尤单抗与吉西他滨+顺铂（GC）的Ib期研究结果显示，该方案整体安全性可控，毒性谱与既往各报道一致，研究最终确定艾伏尼布500mg QD为Ⅱ期推荐剂量，目前扩展阶段研究正在进行中3。另有一项Ib期研究纳入了不可切除或转移性胆管癌患者，先接受3周期标准化疗，确认分子突变且疾病未进展后再联合艾伏尼布，初步数据显示中位无进展生存期（PFS）达15.4个月，中位总生存期（OS）达22.9个月，印证了化疗联合IDH1靶向药物一线前移的治疗策略具备临床开发潜力4。
薛军 教授
华中科技大学附属协和医院肿瘤中心
靶向治疗向一线治疗前移是BTC治疗格局的重要变革之一。《共识》将驱动突变患者从传统含铂化疗的单一路径中分离出来，赋予其包含靶向治疗在内的更多元化的一线治疗方案选择，尤其为存在化疗禁忌或不耐受的患者提供了新的治疗机会。在联合治疗层面，“三联四药”策略的纳入体现了BTC治疗从单一路径向多维度协同的演进趋势。尽管该推荐目前证据等级为3级，但多项国内II期研究已展示出较高的ORR和转化成功率，随着相关III期研究的推进，该策略有望在未来获得更高等级的循证支持。
标准二线治疗格局确立，
驱动突变患者优先靶向治疗
《共识》明确了靶向治疗在晚期BTC二线治疗中的核心地位：BTC患者推荐常规进行基因检测（证据等级：2，推荐等级：A）。对于经检测确认存在明确驱动突变的局部晚期或转移性BTC患者，二线治疗优先选择对应靶向药物治疗或参加相应临床研究，以实现精准诊疗，改善患者预后（证据等级：2，推荐等级：A）。
针对不同驱动靶点，《共识》梳理了对应的标准治疗药物与关键循证数据。IDH1突变患者首选艾伏尼布，其Ⅲ期ClarIDHy研究显示，相较于安慰剂可显著延长患者OS（校正后为10.3个月 vs 5.1个月）；FGFR2融合/重排患者可选择佩米替尼、福巴替尼、厄达替尼，其中佩米替尼ORR达37%，福巴替尼ORR达41.7%；BRAFV600E突变推荐达拉非尼+曲美替尼双靶方案，ORR达53%；HER2阳性患者可选择泽尼达妥单抗、德曲妥珠单抗等，其中泽尼达妥单抗ORR达51.6%，德曲妥珠单抗ORR为22.0%~36.4%。
对于RET融合、NRG1融合、NTRK融合等罕见靶点，普拉替尼、泽妥珠单抗、拉罗替尼/恩曲替尼等药物的疗效也在篮子试验中得到证实，为少见突变人群提供了精准治疗的机会。
图2 局部晚期或转移性胆道恶性肿瘤系统治疗的临床路径示意图1
表3 局部晚期或转移性胆道恶性肿瘤（≥二线）靶向治疗推荐药物与关键数据1
整体而言，这一“有靶打靶”的治疗策略，推动BTC二线治疗从“经验性化疗”转向“基因型指导的精准治疗”，进一步改善驱动基因阳性患者的生存预后。
薛军 教授
华中科技大学附属协和医院肿瘤中心
二线治疗是BTC靶向药物最早获得突破性进展的领域，也是本次《共识》更新的重要环节之一。《共识》确立了“有靶打靶、无靶化疗”的分层治疗原则，在临床实践中具有较强的可操作性。BTC可靶向驱动基因分布广泛，从FGFR2、IDH1到HER2、BRAF V600E等，覆盖了各解剖亚型的主要突变通路，为后线精准治疗提供了丰富的靶点选择。然而，靶向药物在二线应用中面临的原发与继发耐药问题仍是当前临床管理的重要挑战。建议在启动靶向治疗前充分评估患者基线特征，治疗期间动态监测基因变异状态，以及时识别耐药突变并调整后续治疗策略。
围手术期应用逐步拓展，
靶向覆盖疾病全病程
《共识》的另一重要更新，是将靶向治疗的应用场景从晚期系统治疗延伸至围手术期，在转化治疗与新辅助治疗中纳入靶向联合方案，推动BTC真正实现全病程周期管理。
在转化治疗领域，《共识》明确BTC转化治疗方案可参考晚期一线系统治疗，首选免疫联合化疗方案，三药化疗（GC联合白蛋白紫杉醇）或化疗联合靶免治疗可作为转化治疗方案的选择，但应关注患者的耐受性及不良反应（证据等级：2，推荐等级：A）。这一推荐的循证基础主要源于化疗联合靶免方案在转化治疗中展现出的潜力：一项单臂前瞻性Ⅱ期研究显示，靶免化三联方案用于晚期ICC一线治疗，ORR达80%，中位OS为22.5个月，中位PFS为10.2个月，其中3例局部进展期ICC患者降期后实现根治性切除。另一项多中心、前瞻性研究同样证实，采用靶免化三联方案治疗后，68%的局部进展期BTC患者可成功接受手术，其中R0切除率达63%，MPR率达68%。凭借更高的ORR，化疗联合靶免方案可更高效地实现肿瘤降期，帮助初始不可切除患者获得R0切除机会。
在新辅助治疗领域，ZSAB‑neoGOLP研究证实，与直接手术相比，三联四药新辅助治疗联合手术可显著改善高危可切除ICC患者的预后：中位无事件生存期（EFS）为18.0个月 vs. 8.7个月（HR=0.48，P=0.0006），18个月EFS率为51.1% vs. 42.2%，中位OS为NE vs. 31.4个月（HR=0.43，P=0.0050），同时提升了R0切除率（95.5% vs. 93.3%）、主要病理缓解率（MPR：19.3% vs. 0）和病理完全缓解率（pCR：4.5% vs. 0），且整体安全性可管理。基于该研究证据，《共识》推荐ICC患者可选择新辅助治疗，方案推荐GEMOX化疗联合靶向、免疫治疗（证据等级：2，推荐等级：B）。
靶向治疗向围手术期的拓展，不仅打破了既往BTC围手术期以单纯化疗为主的治疗局限，更标志着靶向药物正式贯穿起“围手术期干预－晚期一线联合－后线挽救性治疗”的全病程管理链条，推动BTC诊疗从传统的分期分段施治，转向基于分子分型的全程精准管理模式。
薛军 教授
华中科技大学附属协和医院肿瘤中心
围手术期是靶向药物治疗应用最具拓展潜力的方向之一。既往，BTC围手术期治疗以单纯化疗为主，疗效相对有限。《共识》将靶免联合化疗方案同时纳入转化治疗与新辅助治疗推荐，标志着靶向药物正式进入BTC围手术期治疗领域。在转化治疗中，该三联方案依托较高的ORR，使部分初始不可切除的患者获得了R0切除机会；在新辅助治疗中，靶免化方案可显著延长高危可切除ICC患者的EFS与OS。这一进展拓展了靶向药物的应用边界，也推动BTC围手术期治疗从以化疗为主的传统模式向基于分子分型的精准联合模式转变，为改善BTC患者的生存预后带来了新的契机。
总结
总体而言，《胆道恶性肿瘤诊疗专家共识（2026版）》从分子检测的基础普及，到一线联合的策略探索，再到二线标准的确立与围手术期的拓展，全方位明确了靶向治疗在BTC全程管理中的重要价值。从“末线挽救”到“全程布局”，从“单药攻坚”到“联合制胜”，《共识》的更新不仅反映了BTC精准诊疗领域的快速进步，也为临床实践提供了清晰、分层的诊疗路径。未来随着更多新靶点的发掘、耐药机制的阐明以及联合方案的优化，靶向治疗将进一步贯穿BTC诊疗全程，为更多患者带来生存获益。
薛军 教授
华中科技大学附属协和医院肿瘤中心
参考文献
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撰写：Kiana
审校：Kiana
排版：Ivy
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