医脉通特邀山东省肿瘤医院李增军教授接受采访，解读R-MTO诱导方案在原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）一线治疗中的核心优势与临床应用价值，并围绕PCNSL预后分层模型构建、ASCT与CAR-T细胞治疗的序贯优化模式展开探讨，为PCNSL精准化、个体化全程诊疗的临床实践提供新思路。

李增军教授

PCNSL的治疗长期面临诸多挑战。首先，该病发病率较低，致使大规模研究难以开展。其次，患者整体预后较差，究其原因，主要涵盖以下方面：其一，多数药物难以有效透过血脑屏障，限制了其在中枢病灶的药效发挥；其二，PCNSL的分子生物学特征常携带高危因素，目前已知MCD亚型占比较高，常规治疗效果欠佳；此外，PCNSL好发于老年人群，进一步增加了治疗难度。

目前临床主流方案以大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）为基础，并在此之上联合其他可透过血脑屏障的药物。我们团队的R-MTO方案主要参考了国际结外淋巴瘤研究组32（IELSG32）研究，在此研究中，MATRix方案疗效最为突出，包含利妥昔单抗、HD-MTX、赛替派和大剂量阿糖胞苷（Ara-C），但每疗程均含大剂量Ara-C使血液学毒性显著，即使是年轻患者亦难以耐受。随着BTK抑制剂在PCNSL中显示出良好疗效，我们创新性地将大剂量Ara-C替换为血脑屏障穿透率高且不良反应较轻的奥布替尼，形成R-MTO方案（利妥昔单抗+HD-MTX+奥布替尼）。

临床数据显示，R-MTO方案的完全缓解率达90%以上，两年无进展生存率约为80%。更重要的是，该方案耐受性显著改善，绝大多数患者（含老年人群）均可耐受。对于高龄患者，我们根据年龄、肾功能及耐受性将MTX剂量在3.0~3.5g/m²范围内酌情下调，在保留疗效的同时进一步控制毒性。与MATRix方案相比，R-MTO方案疗效相当甚至更优，而3~4级血液学毒性显著降低。

此外，我们在干细胞动员和移植预处理环节也进行了创新：针对年轻患者，在预处理中将环磷酰胺替换为大剂量Ara-C，因环磷酰胺血脑屏障通过率不高，且加入大剂量Ara-C可弥补诱导期缺少该药的不足，预处理方案由传统的TBC方案（塞替派+白消安+环磷酰胺）调整为TBA方案（塞替派+白消安+Ara-C）。经此优化，可获得良好的疗效与耐受性。

对于65~70岁体质较弱及70岁以上的患者，若不宜接受ASCT，即使诱导后达到完全缓解，我们仍建议进行减量全脑放疗作为巩固。但在临床实践中，部分患者因顾虑放疗神经毒性而选择放弃，即便如此，基于真实世界数据，未移植患者整体疗效仍较为理想。

李增军教授

由于PCNSL整体疗效均不佳且发病率偏低，既往临床对精细化预后分层的需求相对有限。目前国际上已有部分分层参考指标，包括病灶深部位置、肿块大小、LDH水平、年龄、体能状态等，但仍然缺少整合临床特征与分子标志物的综合性复发预测模型。

要构建此类模型，仍有大量工作亟待推进：其一，样本量须足够大，几十例样本不足以构建稳定模型，至少需要积累数百例病例数据；其二，治疗方案须相对规范统一，才能剥离治疗异质性干扰，客观反映病例本身特征。从现有数据看，肿块大小、受累部位及数量、分子亚型以及患者年龄、体能状态、治疗强度等因素，均可能与预后相关。

这一工作意义重大，但建立成熟模型仍需持续积累与系统整合。