单位 | 深圳市第二人民医院检验科

低钠血症是多发性骨髓瘤（MM）十分常见的并发症，临床上大多会直接判定为疾病或化疗、血浆置换带来的电解质紊乱。但终末期患者常会出现体内异常球蛋白极度升高，此时医院常规生化仪用的间接离子选择电极法（间接 ISE，检测前需要稀释血液），会受大量异常蛋白的 “体积排斥效应” 干扰，测出的血钠数值会虚假偏低，并非患者真实体内钠水平。若未识别这一检测陷阱，极易误导临床判定为“难治性低钠血症”并实施过度补钠，增加患者容量负荷风险。

本文分享1例IgG-λ型多发性骨髓瘤患者血浆置换后，因极高球蛋白血症导致假性重度低钠血症的案例，剖析方法学干扰机制，探讨检验与临床的沟通要点及复核策略，以避免不必要的医源性损害。

1.临床资料

患者，女性，66岁，2017年2月明确诊断为多发性骨髓瘤（IgG-λ型），长期历经多线化疗及细胞免疫治疗。近期因疾病复发进展，伴随全身乏力、腹泻、食欲减退及腰痛加重等再次入院。

查体：体温 36.5℃，脉搏63次/分，呼吸 18次/分，血压 103/63 mmHg。呈恶病质及中度贫血貌，精神萎靡，伴有轻度嗜睡，双下肢无水肿，无明显神经系统局灶性定位体征。鉴于患者体内极高单克隆球蛋白引起的高粘滞血症，临床于6月12日实施临时血浆置换治疗。

2.实验室检查与诊疗经过

血浆置换术后，患者生化常规报告提示血钠水平持续低于 130 mmol/L。与此同时，实验室指标提示患者存在顽固的高球蛋白血症，且核心成分为进行性升高的单克隆球蛋白（GLB水平持续大于 100 g/L），白球比例发生严重倒置。前期血清蛋白电泳结果见图1。

图1 患者血清蛋白电泳图（γ区出现特征性单克隆M蛋白尖峰）

血浆置换过程中可出现短暂轻微的容量波动，术后可发生一过性低钠血症，容易干扰医生对低钠病因的判断。临床医生初步将该低钠血症归因于血浆置换相关的常规稀释性或失钠性电解质紊乱，遂给予限制液体及每日追加 3% 高渗盐水等对症治疗。

截至6月20日，历经数日补钠，患者血钠指标无上升趋势，表现为难治性低钠血症，但临床未见重度低钠血症特征性的脑水肿症状。这一“检验结果与临床不符”现象引发了医检双方的高度警惕与关注。

检验科结合患者极高球蛋白血症背景，高度怀疑常规生化检测（间接法ISE）遭遇蛋白质负干扰，于是当日我们将同一份标本采用急诊干化学法再次测定，其结果为 130.5 mmol/L，显著高于间接法测定值（122.8 mmol/L），提示患者实际处于轻度低钠状态，而非间接法所提示的重度低钠状态。

我们将两种方法学的差异及时告知临床，并建议针对该患者后续电解质监测选用干化学直接电位法测定。6月22日，临床申请了急诊电解质五项，我们再次对患者同一份样本开展方法学对照验证。平行检测显示，间接法测得血钠值仅为 123.9 mmol/L（提示重度低钠血症），而干化学直接法测得血钠值为 131.6 mmol/L（属于轻度异常）。至此确证为高球蛋白血症引发的假性重度低钠血症。临床随即终止了高渗盐水操作，规避了潜在的容量过负荷风险。

该患者出现假性重度低钠血症，是因为患者血浆中非水固体成分大幅增加，导致采用间接离子选择电极法测定出现明显偏低的现象。其核心机制在于方法学的差异。常规生化采用间接离子选择电极法检测血钠，在测定前必须对样本进行固定比例的稀释，其报告值依赖于默认血浆中水占 93%、固体物占 7% 的标准换算系数^[1]。然而，当面临严重高蛋白血症时，会产生强烈的体积排斥效应^[1]。

本例患者总蛋白高达 132.6 g/L，极度增高的单克隆球蛋白（达 107.5 g/L）产生了强烈的物理占位，血液里蛋白等固体物质占比远高于正常人标准 7%，血液里水分占比大幅下降。

间接法仪器因无法动态识别这种水容积的病理缩减，稀释换算后必然导致计算出的电解质浓度显著低于实际值。而干化学法属于直接离子选择电极法，直接测量未稀释血浆/血清中的离子活度，不受血浆/血清中总蛋白及球蛋白体积分数改变的影响，因而能准确反映机体真实的血钠水平。

从临床诊疗来看，6月22日直接法测得血钠值为 131.6 mmol/L。参照国内低钠血症诊疗共识及欧洲电解质指南标准，血钠 130~135mmol/L 仅属于轻度低钠，一般无需强行补钠^[2, 3]。在此阶段，脑细胞可通过渗透压自我调节机制适应内环境改变，极少引发低钠性脑水肿等神经系统损害症状^[2, 3, 4]。

同时，我国《内科学》教材指出，恶性肿瘤终末期患者常因长期慢性消耗导致渗透压调定点重置，机体已在较低的血钠水平下建立了脆弱的病理性内环境新平衡^[5]。在姑息治疗原则下，此种轻度血钠偏低无需特殊纠正。该直接法测定值的核心临床价值，在于它彻底否定了间接法报告的 123.9 mmol/L 重度低钠血症^[2]，及时、果断地叫停了临床盲目经验性补钠，对避免终末期患者发生医源性真性高钠血症及循环容量超负荷具有重要的临床意义。

本案例展示了一例典型的因多发性骨髓瘤极高球蛋白血症引发的“假性重度低钠血症”。病程中伴随的血浆置换等复杂临床干预，极易演变为医检双方的认知盲区。当常规间接离子选择电极法提示重度电解质异常且与临床表现极不相符时，实验室应根据《全国临床检验操作规程》^[1]，积极采用干化学直接法进行平行复核，该路径不依赖渗透压测定设备^[3]，极具临床一线推广价值，对保障终末期肿瘤患者内环境的精准管理具有重要意义。

点评专家：彭紫元，副主任技师，深圳市第二人民医院

临床上面临“检验结果与临床表现不符”时，往往考验着医检双方的沟通、处理能力。本案例中，多发性骨髓瘤患者术后出现的难治性低钠血症，极易被复杂的临床干预所掩盖；检验人员建立“高蛋白-低血钠”的联动审核思维，敏锐识别出M蛋白强烈的体积排斥效应，并利用干化学直接法平行复核，还原了内环境真相。

这一举措不仅成功规避了盲目高渗补钠引发的急性心衰等医源性高危风险，更为临床一线在缺乏渗透压检测设备时，提供了一条极为高效、实用的平行比对路径，该案例为临床检验协作规避误诊提供了可直接复制的实操思路，真正做到以患者安全为核心。

参考文献

[1]尚红, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程（第四版）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2015: 231-235.

[2]中华医学会内分泌学分会. 中国低钠血症诊治专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2016, 32(11): 891-903.

[3] Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatremia[J]. Eur J Endocrinol, 2014, 170(3): G1-G47.

[4] Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations[J]. Am J Med, 2013, 126(10 Suppl 1): S1-S42.

[5]葛均波, 徐永健,王辰. 内科学（第九版）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 775-780.

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