难治性低钠久治不愈？警惕这种隐匿的小细胞肺癌丨肺凡案例_

难治性低钠久治不愈？警惕这种隐匿的小细胞肺癌丨肺凡案例

发布时间：2026-08-24

低钠血症是住院患者较为常见的电解质紊乱之一，其中抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）是其重要病因亚型。小细胞肺癌（SCLC）因具备神经内分泌分化特性，是诱发肿瘤相关性SIADH最为常见的恶性肿瘤类型；部分患者可在肺部典型症状出现前，先以难治性低钠血症为首发表现，临床早期识别难度较高，易延误诊疗时机。

本文分享一例以食欲缺乏、乏力起病的重度难治性低钠血症老年患者，经系统排查确诊为SIADH，最终溯源病因为小细胞肺癌；通过“对症纠钠+病因抗肿瘤”的多维度综合管理，实现血钠长期稳定与肿瘤持续缓解，为临床同类病例的诊疗思路提供实践参考。

患者基本情况

76岁男性，因“恶心、食欲缺乏、乏力1个月，加重2天”入院。

患者1个月前无明显诱因出现食欲下降、恶心、全身乏力，无显著咳嗽咳痰、腹痛腹泻、发热，症状未予重视；入院前2天乏力加重，伴间断非喷射性呕吐胃内容物，近1个月体重无诱因下降约5kg。

既往高血压病史10余年，口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制可；无吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史。

检查与诊断

实验室与功能评估：

急诊初筛：
血清钠114.5mmol/L，伴低钾、低氯血症，轻度血糖升高；经静脉补钠补钾治疗后电解质改善有限，消化道症状无明显缓解。
入院系统评估：
1. 容量与渗透压特征：患者皮肤黏膜无干燥、双下肢无水肿，临床判定为等容量性低钠血症；血渗透压259.17mOsm/kg，尿渗透压456mOsm/kg，24h尿钠118.7mmol/L，符合“低渗性低钠+尿渗透压不适当升高+高尿钠”的SIADH主要实验室特征。
2. 病因排查：肾上腺皮质激素、甲状腺功能、垂体激素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）均无显著异常，无利尿剂使用史及肾功能不全，排除内分泌疾病、肾性因素等继发性低钠病因。
3. 代谢与肿瘤标志物：糖化血红蛋白（HbA1c）9.7%，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊2型糖尿病；肿瘤标志物示胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）94.9pg/mL（高于参考值上限），癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）轻度升高。

影像学与病理检查：

胸部增强CT提示左肺上叶实性结节，伴纵隔气管旁淋巴结肿大，考虑左肺恶性病变伴纵隔淋巴结转移；
全身正电子发射计算机断层显像（PET/CT）示左肺上叶近肺门类圆形软组织结节，大小约1.4cm×1.4cm，最大标准化摄取值（SUVmax）21.2，纵隔气管前淋巴结肿大伴异常代谢增高，符合恶性肿瘤影像学表现；
行支气管镜下经支气管针吸活检（TBNA），病理提示神经内分泌肿瘤，考虑小细胞癌；免疫组化示突触素（Syn）、分化簇56（CD56）、胰岛素瘤相关蛋白1（INSM1）阳性，嗜铬粒蛋白A（CgA）部分弱阳性，甲状腺转录因子-1（TTF-1）、天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）、P40阴性，增殖指数Ki-67热点区约70%，符合小细胞肺癌病理特征。

临床诊断：

1. 小细胞肺癌（左肺上叶，伴纵隔淋巴结转移）

2. SIADH，继发性重度低钠血症

3. 2型糖尿病

4. 原发性高血压

治疗经过

第一阶段：低钠血症的个体化纠正

患者入院初始予液体限制、静脉高渗盐补充、口服盐胶囊6g/日基础治疗，血钠波动于120.2~124mmol/L，提升效果有限，呈现难治性SIADH表现。

结合患者合并2型糖尿病的临床特点，制定“托伐普坦+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂”的联合纠钠方案：

启动托伐普坦7.5mg/日起始，根据每日血钠监测结果逐步滴定剂量，最高加至52.5mg/日；
加用达格列净（SGLT2抑制剂），兼顾血糖控制与渗透性利尿、促进自由水排泄。

经方案调整后患者血钠逐步回升，入院第18天血钠首次恢复至135mmol/L，恶心、乏力等症状显著改善，食欲基本恢复。

第二阶段：病因导向的抗肿瘤治疗

确诊小细胞肺癌后，患者转入肿瘤科，启动依托泊苷+卡铂（EC）方案化疗，每21天为1周期，同步联合胸部放疗及热疗增敏。

抗肿瘤治疗期间持续监测血钠水平，随着肿瘤负荷下降、病因得到控制，逐步下调托伐普坦剂量：

第2周期化疗后，托伐普坦减量至30mg/日，血钠稳定在139mmol/L；
第3周期化疗后，托伐普坦减量至22.5mg/日，血钠维持在141mmol/L；
第4周期化疗后，托伐普坦减量至15mg/日，血钠稳定在142mmol/L左右。

随访结局

出院后规律门诊随访6个月，复查胸部CT提示肿瘤持续退缩，无局部复发及远处转移征象；托伐普坦逐步减量至7.5mg/日维持，血钠长期稳定在137~141mmol/L，未再出现低钠血症复发。患者一般状况良好，乏力、精神差等症状显著改善，生活质量得到有效提升。

表1 治疗应答与血清钠恢复时间线

图1 全程治疗期间血清钠浓度变化

讨论

低钠血症是住院患者高发电解质紊乱，老年住院人群患病率更高，约25%~40%由SIADH引起。低钠血症可延长住院时长、升高再入院与死亡风险，临床需重视识别。SIADH诊断需规范分步评估，排除假性低钠、容量异常及内分泌、肾脏等混杂因素，依托等容量低渗低钠、不适当升高的尿渗透压与尿钠水平确立诊断；本例患者满足全部诊断标准，无药物、中枢疾病诱因，高度怀疑肿瘤源性SIADH。

SCLC是肿瘤相关SIADH首要病因。肿瘤细胞异位分泌不受调控的精氨酸加压素（AVP），作用于肾脏V2受体促进自由水重吸收，诱发特征性稀释性低钠血症。低钠血症可先于肺部病灶及呼吸道症状出现，对于不明原因难治性 SIADH，需优先筛查肺部神经内分泌肿瘤。

限水为SIADH基础治疗，但难以控制难治性病例。托伐普坦作为V2受体拮抗剂，可选择性促进自由水排出、有效提升血钠，用药期间需严控血钠纠正速度，防范渗透性脱髓鞘综合征。SGLT2抑制剂可借助渗透性利尿改善低钠，适用于合并糖尿病患者，本例联合达格列净兼顾血糖管理与血钠调控，为难治性病例提供个体化治疗思路。

病因治疗是实现SIADH长期缓解的核心。本例经放化疗降低肿瘤负荷、减少异位AVP分泌后，低钠持续改善，托伐普坦可逐步减量，凸显抗肿瘤治疗的关键作用。

综上，以难治性SIADH为首发表现的SCLC临床表现隐匿，易漏诊。临床遇到不明原因难治性SIADH，应及时完善肺部影像学及神经内分泌标志物筛查；采用对症纠正低钠联合抗肿瘤的综合模式，个体化选择升钠方案、尽早启动肿瘤根治性治疗，有望同时实现血钠稳态与肿瘤控制，改善患者远期预后。

参考文献：

Bao S, Qin L, Zhang Y, Jiang X, Duan L. Refractory hyponatremia in small cell lung cancer: a case report and literature review. Front Endocrinol (Lausanne). 2026 Mar 11;17:1780594. doi: 10.3389/fendo.2026.1780594. PMID: 41890180; PMCID: PMC13013071.

撰写：Lena

审核：Faline

排版：Amy

执行：Lena