来源：医咖会

为了确定房颤患者是否适合接受抗凝治疗，目前已有多种风险评分，其中CHA2DS2-VASc评分的应用最为广泛且验证最充分。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐基于该评分决定抗凝策略：评分≥2为I类推荐，评分为1为IIa类推荐。

但2023 ACC/AHA房颤诊断与管理指南指出，血栓事件的绝对风险在不同人群中可能存在显著差异，尤其是低风险人群中。因此，该指南关于抗凝治疗的建议是基于风险程度，而非传统的风险评分。该指南建议，卒中与系统性栓塞的风险阈值≥2%（/年）推荐接受抗凝治疗（I类推荐），风险为1%–2%的患者则为IIa类推荐。此外，女性被视为风险修饰因子而非风险因素，对于已基于其他风险因素判断需要抗凝治疗的患者，女性性别会放大卒中风险。

2023 ACC/AHA房颤诊断与管理指南推荐，对于所有的房颤患者，推荐使用DOACs而非华法林，但中重度风湿性二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜患者除外。

此外，以下三种场景需格外注意：

心脏手术后，约25%的患者会发生房颤，从而导致住院时间延长、发病率和死亡率升高。这类房颤通常归因于手术因素，多为自限性，约在术后2个月缓解，复发率也低于临床房颤患者。2023年ACC/AHA房颤指南对以下内容给出IIa类推荐：对于心脏术后发生房颤的患者，在手术出血风险可控的前提下，在术后接受60天的抗凝治疗，之后重新评估是否需要长期抗凝。

近期临床试验对房颤导管消融术后抗凝治疗以预防卒中的作用提出了质疑。OCEAN试验（n=1284）显示，成功消融术≥1年的房颤患者随机接受利伐沙班或阿司匹林，在卒中、系统性栓塞或脑部MRI新发现的隐匿性栓塞性卒中等主要结局无差异，在致死性或大出血等主要安全性结局也无统计学差异。

LONE-AF试验中，消融术后≥1年且无房颤复发记录的患者（n=840）中，与停用DOACs相比，继续使用DOAC组的卒中、系统性栓塞和大出血的复合主要结局发生率更高。未来需要进一步研究，以明确房颤消融术后的最佳监测策略，并确定何时可以安全停用或重新启动抗凝治疗。

另一个不确定的领域是如何处理设备检测到的亚临床房颤，观察性研究显示其卒中风险低于临床房颤。ARTESIA试验表明，在亚临床房颤患者中，与阿司匹林相比，阿哌沙班使卒中/系统性栓塞风险降低了约三分之一，但大出血风险增加；NOAH-AFNET 6试验房性高频发作患者中，非维生素K拮抗剂口服抗凝治疗与无抗凝治疗（阿司匹林/安慰剂）相比，疗效无显著差异，但出血增加。因此，此类患者的治疗决策需要在1%–1.2%的年卒中风险与1.6%–2.5%的大出血风险之间进行权衡。

接受手术导致活动受限的患者，VTE的发生风险升高。血栓栓塞的风险取决于两方面因素：患者层面（既往血栓栓塞史、恶性肿瘤、高龄、肥胖、心衰及激素类药物使用）和手术相关因素（手术范围与持续时间、麻醉方式及术后活动情况）。

对于非骨科手术患者，可采用改良Caprini风险评分进行VTE风险分层：极低危（<0.5%）、低危（1.5%）、中危（3.0%）和高危（6.0%）。该评分包含年龄、手术类型、活动受限、既往VTE、癌症或其他易栓状态等多个变量。对于VTE中高危且出血风险较低的患者，可考虑使用磺达肝癸钠或LMWH进行药物抗血栓治疗。DOACs用于非骨科手术患者VTE一级预防的研究尚不充分。

接受下肢骨科手术且术后活动受限的患者，术后发生VTE的风险更高，尤其是在骨折的情况下。多项大型随机对照试验证实，全髋关节置换术和全膝关节置换术后使用DOACs可安全有效地预防VTE。证据支持DOACs和LMWH均可用于这两种术后的VTE预防。

2019美国血液学会VTE管理指南推荐，全髋关节置换术和全膝关节置换术后患者预防VTE时首选DOACs而非LMWH，因为DOACs用药更便捷且可能具有更好的成本效益。髋部骨折手术患者中，DOACs的应用尚未得到充分评估，需要时仍首选LMWH进行血栓预防。 

参考文献：J Am Coll Cardiol. 2026 Jun 30:S0735-1097(26)06700-8. doi:10.1016/j.jacc.2026.05.033.