导读：PSMA PET 已经深刻改变了前列腺癌的术前分期，但一个尴尬的现实始终存在——PET 阴性并不等于没有淋巴结转移，微转移灶的漏诊让外科医生在清扫范围上依然只能“按模板办事”。最新发表于 European Urology 的一项前瞻性 II 期研究（NCT04832958，米兰 San Raffaele 中心），报道了迄今最大队列（62 例）的 PSMA 放射引导手术（PSMA-RGS） 数据：在机器人根治性前列腺切除术（RARP）+ 扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）中，术中伽马探针比术前 PET 多识别出 2 例 pN1 患者，并在影像阳性（miN1）患者中发现了标准清扫模板之外的转移区域。但硬币的另一面同样清晰：探针自身仍漏诊了 5 例 pN1，全组 23% 的患者术后 PSA 不转阴——这提示淋巴结转移可能从一开始就不是一把手术刀能解决的问题。

一、临床痛点：精准影像时代，淋巴结清扫仍在“盲清”？

对于中高危前列腺癌，ePLND 是最准确的分期手段，但围绕它的两个老问题一直没有解决：

• 术前影像的天花板：即便是最新一代 PSMA PET，对直径小于5 mm 的微转移淋巴结敏感性依然有限。本研究后续数据也印证了这一点——PET 漏诊的转移淋巴结中位直径仅 6 mm。

• 清扫范围的“两难”：按固定解剖模板清扫，可能漏掉模板外（如髂总、骶前）的转移灶；盲目扩大范围，则带来淋巴漏、血管神经损伤等代价。外科医生术中唯一能依靠的，仍然只有解剖标志和手感。

PSMA-RGS 的逻辑很直接：术前静脉注射锝标记的 PSMA 配体（[99mTc]Tc-PSMA-I&S），术中用伽马探针“听声辨位”，把分子影像的定位能力从术前影像科延伸到手术台上。此前该技术主要用于挽救性淋巴结清扫，本研究首次在前瞻性设计中系统检验其在初治 RARP + ePLND 场景中的价值。

二、研究设计：给机器人手术装上“实时伽马导航”

这项单中心前瞻性 II 期研究计划入组 100 例，实际入组 82 例，最终 62 例完成全部流程并纳入分析（脱落原因值得注意：10 例因示踪剂供应短缺未能注射、1 例术中探针故障）。

• 入组人群：局限性前列腺癌（常规影像 cN0M0），Briganti 列线图预测淋巴结侵犯（LNI）风险 >5%，按 EAU 指南拟行 RARP + ePLND。基线极具代表性：69% 为 EAU 高危，28% 为不利中危；穿刺 ISUP 4–5 级占 63%；中位 LNI 预测风险 16%。

• 技术流程：

– 术前：PSMA PET（68Ga-PSMA-11 与 18F-PSMA-1007 各半）；

– 术前 1 天：静脉注射 [99mTc]Tc-PSMA-I&S（中位活度 734 MBq），行 SPECT/CT显像；

– 术中：经右髂嵴上方 15 mm 辅助孔置入伽马探针，对髂内、髂外、闭孔区域实时探测；PET 可疑或 LNI 风险 >30% 者扩展至髂总、骶前及腹膜后区域；

– 判定标准：靶本比≥ 2（以腰大肌表面脂肪为背景）即判阳性并切除，离体标本再次探测确认；随后完成解剖性 ePLND（中位清扫 22 枚淋巴结）。

三、核心数据：安全性过关，诊断效能“有加有减”

1. 围手术期安全性（首要终点）

表｜围手术期安全性（首要终点）

2. 诊断效能（以最终病理为金标准）

表｜RGS 与 PET 的诊断效能比较

3. 最有临床分量的两个发现

多找出 2 例 pN1：在高危患者中，RGS 识别出 2 例 PET 完全漏诊的 pN1 患者——正是这 6 mm 级别的微转移决定了术后分层与辅助治疗决策。

模板外的转移：在 miN1 患者中，RGS 在左髂总区域（标准 ePLND 模板之外）发现 2 个 PET 漏诊的阳性区域。结合 Touijer 等随机研究“扩大清扫范围可降低随访转移风险”的证据，这一发现具有潜在的治疗意义。

4. 一个不容忽视的结局信号

全组 23%（14/62）术后 6 周 PSA 持续阳性（≥0.1 ng/ml），其中 79% 为 pN1。即便“影像 + 探针 + 扩大清扫”三重加码，仍有近四分之一的患者术后即刻面临生化残留。

四、思辨与解读：看得见，不等于切得净；切得净，不等于治得好

1. RGS 本身仍存在漏诊——这是比“多检出 2 例”更关键的真相

患者水平上，21 例 pN1 中 RGS 漏诊 5 例（PET 漏诊 7 例），探针只比 PET 少漏 2 例；区域水平上，52 个病理阳性区域中 RGS 漏掉 29 个。补充材料中的两个病例极具代表性：1 例患者术前 PET 提示多区域可疑、术中探针却完全阴性，最终病理在髂外、髂内、髂总 3 个区域均见转移；另 1 例探针探测到了右髂外病灶，病理却显示双侧髂总、髂内及闭孔多区域受累。这提示探针的物理分辨率与前列腺/膀胱背景噪声，决定了它对 5 mm 以下的微转移和多灶性微浸润依然“看不清”。从 PET 到探针，检出精度在进步，但“漏诊”这个本质问题并未被解决，只是被缩小了。

2. 多切除 ≠ 多获益：诊断准确性的提升，不能直接兑换成治疗效果

本研究是一项诊断准确性研究，没有随机对照，没有肿瘤学终点。术中多切除的 6 mm 阳性淋巴结能否转化为生存获益，本文无法回答。尤其需要注意：Touijer 研究中“扩大模板降低转移风险”的证据，来自解剖范围的扩大，不能自动转嫁给 RGS 引导下的“探针阳性追加切除”。把“看得更清”等同于“治得更好”，是分子影像时代最需要警惕的逻辑陷阱。

3. 23% 的 PSA 持续率提示：淋巴结转移本质上是生物学问题，而非解剖问题

这组数据中真正值得外科医生冷静思考的是：即便把术前分子影像、术中实时探测、扩大模板清扫全部用上，仍有 23% 的患者术后 PSA 从未降至不可测，其中近八成是 pN1。这说明相当比例的淋巴结转移，在确诊时就已是全身微小播散的“冰山一角”——手术能够切除的是影像学和组织学可见的“负荷”，却改变不了已经发生的生物学“播散”。对这部分患者，真正决定长期结局的是术后系统治疗（ADT + ARPI 强化、挽救性放疗、乃至未来的核素治疗）的强度与时机，而非清扫本身。手术在淋巴结转移管理中的角色，正在从“治疗手段”回归“分期手段”。

4. 两点技术层面的保留意见

其一，高比例的样本折损本身就是信息：示踪剂供应短缺（10 例）与探针故障提示，这项技术从“可行性”走向“常规化”的限速点不在理念，而在药物供应、设备稳定性与流程成熟度。其二，本研究 PET 示踪剂未统一，18F-PSMA-1007 组盆腔淋巴结检出率（58%）远高于 68Ga-PSMA-11 组（6%），可能部分混淆了“PET 漏诊、RGS 补位”的归因判断。

五、更大的拷问：在综合治疗不断进化的当下，清扫本身还有多大价值？

PSMA-RGS 的局限性，实际上折射出一个更根本的问题：如果淋巴结微转移越来越依赖系统治疗去解决，那么 ePLND 本身还值不值得做？ 这正是当前全球多项随机试验试图回答的“终极拷问”。

表｜正在进行的“清扫 vs 不清扫”终审研究

支撑性证据方面，比利时 Ghent 团队的非随机队列研究已显示：对 PSMA PET 阴性患者直接豁免 ePLND，清扫量下降 75%、并发症显著减少，且 3 年无生化复发生存无差异（p=0.958）——为 DISSECTION 2.0 提供了假设生成级的前期数据。

六、横向视角：前列腺癌精准影像的“三级火箭”

把本研究放入近两年的分子影像演进脉络中，一条清晰的路径浮现——分子影像正在从“诊断室”走向“治疗现场”：

表｜前列腺癌精准影像的“三级火箭”

总结

PSMA-RGS 的这份前瞻答卷可以浓缩为两句话：能多看见一些，但既看不全、也治不愈。 它把淋巴结分期从术前影像推进到术中实时，在 miN1 人群中扩展清扫模板的价值值得关注；但 5 例漏诊与 23% 的 PSA 持续率提醒我们：淋巴结转移的治疗，主导权正在从手术刀让渡给系统治疗。正在进行的 DISSECTION 2.0 等“清扫 vs 不清扫”随机试验，将在 PSMA PET 时代给 ePLND 本身的治疗学价值一次终审。未来的盆腔淋巴结转移治疗模式大概率是：精准分期（PET + 术中探针）负责“看清楚”，系统治疗负责“治彻底”，而清扫范围的边界，将由这两类证据共同划定。

编委：朱耀教授