陶娟教授、姜文成教授详谈带状疱疹全程管理策略：尽早抗病毒+镇痛治疗，中西医结合防治PHN_

陶娟教授、姜文成教授详谈带状疱疹全程管理策略：尽早抗病毒+镇痛治疗，中西医结合防治PHN

发布时间：2026-08-19

编者按

带状疱疹（HZ）俗称“蛇缠腰”，是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（VZV）经再激活引起的感染性皮肤病。除皮肤损害外，常伴HZ相关性疼痛（ZAP），包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛（PHN），多见于年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷等人群，严重影响患者生活质量^[1,2]。在临床治疗中，抗病毒和镇痛是HZ全程管理两大核心支柱，早期足量抗病毒有助于皮损及时愈合，且可能缩短ZAP持续时间；全周期分层镇痛从源头减少PHN发生风险^[1]。此外，中西医结合方案可协同增效，为患者提供更多治疗选择。

本文特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院陶娟教授、上海市皮肤病医院姜文成教授对HZ及ZAP（包括PHN）的临床现状、药物选择及中西医结合策略进行深度剖析，以期为临床实践提供重要指导。

HZ发病率不断攀升，危害远不止“出疱疹”，约三成患者遗留PHN

随着全球人口老龄化的不断进展，HZ发病率也呈上升趋势。我国≥50岁人群HZ发病率为（2.9~5.8）/1000人年，但尚无全国范围内ZAP相关的流行病学调查。据报道，有9%~34%的HZ患者会进展为PHN，且这一风险随年龄增长呈阶梯式攀升^[1-3]。

HZ的危害远不止皮肤损害，其突出的临床表现即为ZAP，其中，急性期疼痛是指HZ发病后至皮损愈合期间的剧烈疼痛，炎症刺激及神经病理性疼痛均占相当比重；PHN是指皮损愈合后1个月及以上仍持续存在的疼痛，神经病理性疼痛的比重逐步增大，表现为烧灼样、针刺样、电击样或撕裂样疼痛，常伴有痛觉过敏和感觉异常。PHN是HZ最为常见且严重的并发症和后遗症，可以是持续性的，也可能是间断性的，可以一种疼痛为主，也可能多种疼痛并存，常干扰患者的睡眠、情绪，影响工作和日常生活，严重时可导致精神障碍和抑郁。30%~50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长，甚至伴随终生^[1,2]。

因此，早期抗病毒联合镇痛治疗、预防PHN的发生成为HZ全程管理的关键。

把握72小时抗病毒黄金窗，镇痛治疗贯穿全病程，中西医结合协同增效

目前，国内外指南一致强调：HZ的治疗目标包括促进皮损消退，缓解疼痛的严重程度和持续时间，缩短病程，改善患者生活质量^[1,4]。

抗病毒治疗需抓住黄金窗口期：发疹后72小时内启动是关键

抗病毒治疗能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新发皮疹，阻断病毒播散。临床应在发疹后72小时内开始使用，以迅速达到并维持有效血药浓度，获得最佳治疗效果。对于伴中重度疼痛或严重皮疹、有新水疱出现、泛发性皮疹及合并带状疱疹眼炎、耳炎等特殊类型HZ患者以及免疫功能不全的患者，即使皮疹出现已超过72小时，仍应进行系统抗病毒治疗^[1,2]。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定等。临床应根据患者基础情况、发病状态、肾脏功能等因素，个体化制定治疗方案。

镇痛需尽早干预，并贯穿全程，钙离子通道调节剂是优选

ZAP全程管理的理念是需要贯穿HZ疾病全周期的疼痛管理，在此基础上进一步强调对急性疼痛向慢性疼痛转变过程进行早期干预，并针对疾病全周期不同阶段出现的疼痛，给予分层化、个体化、连续性治疗措施^[2]。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药等；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂、阿片类药物等^[1]。第1代钙离子通道调节剂加巴喷丁、第2代钙离子通道调节剂普瑞巴林、第3代钙离子通道调节剂克利加巴林是治疗ZAP的一线推荐药物，其中，克利加巴林无需滴定，可直接使用推荐剂量，快速有效控制HZ神经痛，且该药基本不经肝脏代谢，发生药物相互作用风险低，有利于降低老年人多重用药风险，对老年人更安全（但需根据肾功能情况调整剂量）^[2]。一项纳入366例PHN患者的Ⅲ期多中心随机双盲安慰剂对照试验显示，在第12周时，40和80 mg/d苯磺酸克利加巴林组的平均每日疼痛评分（ADPS）改善显著优于安慰剂组（与安慰剂组比较：p值均<0.01；图1），且未出现新的安全性问题^[5]。

图1 第1-12周ADPS评分较基线的变化

在临床实践中，尽早启动钙离子通道调节剂是治疗PHN安全有效的方案之一，待疼痛VAS评分降至3分以下后，需继续维持原剂量至少2周，再逐渐减量（每周减少原剂量的25%~50%），避免突然停药诱发疼痛反跳。若疼痛持续时间超过3个月，可根据患者耐受情况长期用药（部分患者需维持治疗6~12个月）。用药期间应定期监测肝肾功能（尤其老年患者）^[3]。

中西医结合协同增效，个体化方案全程防控PHN

在HZ的管理中，一线西药仍是治疗基石，但临床不应局限于单一的西医视角，而应积极探索中西医结合方向。多项荟萃分析及RCT研究已证实，相较于单纯中医治疗或西医治疗，中西医结合治疗能更有效地缓解PHN患者的疼痛，且不良反应更小^[3]。在发病初期可用中药外敷或火针治疗，促进干燥结痂并镇痛。电针、揿针、艾灸、拔罐、刺络放血、穴位埋线的循经取穴及皮损局部取穴治疗，例如围刺等，可用于ZAP治疗的全过程^[1,2]。

中西医结合治疗同样应秉承尽早启动的原则，以发挥协同作用，在增强疗效的同时减轻不良反应。临床需结合患者特征、中医证型及药物反应制定个体化中西医结合治疗方案，依据不同证型选择方剂饮片或中成药，如风热壅盛证以普济消毒饮或银翘散合五味消毒饮加减，或选用银翘解毒丸等中成药；肝胆湿热证以龙胆泻肝汤加减，或选用龙胆泻肝片/颗粒/丸/胶囊/口服液、加味逍遥丸、新癀片等中成药；脾虚湿蕴证以除湿胃苓汤加减，或选用参苓白术散/颗粒/丸/胶囊等中成药。特殊人群如老年人、合并肿瘤患者、重症带状疱疹患者，若有气血亏虚，可在上述证型的主方中加用十全大补汤、八珍汤^[6]。治疗期间应定期评估疗效，动态调整西药种类、剂量及治疗方法，优化中医外治疗程，实现精准化管理^[3]。

小结

HZ治疗不是“一锤子买卖”，从急性期到PHN阶段均需要全程管理。如今，我国HZ管理已进入规范化、精准化、个体化的新时代，抓住黄金窗口期，尽早抗病毒+镇痛治疗，同时进行中西医结合协同增效，可更大程度缩短病程，缓解疼痛，降低PHN发生风险，改善患者预后，让患者远离“蛇缠腰”的长期困扰。

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