作者：李青教授 天津大学泰达医院

1.饮食控制不好：蛋白摄入过多，盐摄入多，高盐会直接抵消RASi和非奈利酮的疗效；

2.血糖、血压控制不好，这两个因素是尿蛋白升高和肾功能下降的直接原因；

3.存在慢性感染；

4.同时滥用止痛药、个别中药等伤肾的药物；

5.RASi剂量不足，指南明确建议，沙坦类或普利类降尿蛋白、治疗肾病，应该用的可耐受的最大剂量。

6.非奈利酮剂量不足，指南推荐非奈利酮的最佳剂量是每天20mg，也就是2片，只要eGFR≥25、血钾＜4.8mmol/L，就应该足剂量使用。

如果排除或者纠正以上原因后，仍有大量尿蛋白，可以在肾三联的基础上，增加其他药物：

1.GLP‑1受体激动剂，也就是肽类降糖药，不仅降糖，而且还能减重、保护心血管，降尿蛋白、保护肾脏，目前只有司美格鲁肽被证实具有降尿蛋白和肾脏保护作用。

司美格鲁肽还有一个优势，就是不受肾功能的影响，当肾功能下降其他药物限制使用时，司美格鲁肽的优势就会越来越明显。

2.内皮素受体拮抗剂

《中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南2026版》推荐： eGFR≥30ml/min以上的患者，如果已经足量使用RASi，仍然持续性蛋白尿，可以考虑内皮素受体拮抗剂阿曲生坦，可用于2型糖尿病合并肾病患者。

不过，虽然指南推荐，但国内糖尿病合并肾病使用阿曲生坦目前属于超说明书拓展使用，必须充分评估和医患沟通后使用。

1.ACEI+ARB联用：疗效不增加，高钾的风险反而增加；

2.盲目使用激素、免疫抑制剂；

3.迷信偏方、保肾保健品，不但无效，反而加重肾脏负担，加速肾衰进展。

希望这些内容对您有帮助。