本人有幸作为共同作者参与这篇充满新理论且有争议论文的撰写。这篇综述立足全球视角，系统重构了SLD的诊疗认知，打破了传统非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与酒精性肝病（ALD）非此即彼的割裂式诊断框架，提出动态疾病谱系核心理念，对当代脂肪肝诊疗体系革新具有重要指导意义。该文最核心的创新是纠正了长期以来的静态分类误区。既往临床将代谢功能障碍与有害饮酒导致的肝病划分为独立病种，但该研究证实，饮酒量与肥胖、糖尿病等心血管代谢危险因素均呈动态波动状态，二者存在显著协同致病效应，可加速肝纤维化进展。传统固定诊断阈值极易造成漏判、错分，而饮酒史主观上报偏差，进一步放大了诊疗误差，这也印证了磷脂乙醇等客观生物标志物的不可或缺性。该文精准指出了当前临床诊疗的核心痛点。目前多数代谢相关脂肪性肝病（MASLD）新药临床试验严格排除饮酒人群，与真实世界中多数患者兼具代谢异常与酒精暴露的现状严重脱节，形成了诊疗与科研的断层。同时，研究强调SLD管理并非单一肝病诊疗，而是涉及代谢、心血管、成瘾干预的综合性问题，凸显了多学科协作模式的必要性。此外，该文亦完善了2023年SLD新分类的临床应用边界，正视了新分类残留的诊疗割裂风险与小众人群诊断偏差问题，兼顾了科学性与实用性。但其仍存在局限，未针对不同地域、文化饮酒差异制定分层诊疗方案，精准干预靶点仍需进一步探索。本文将其摘要、关键信息、前言、以及结论等内容翻译为中文供大家学习参考。

一、摘要

脂肪性肝病（SLD）包含代谢相关脂肪性肝病（MASLD）、代谢酒精相关性肝病（Met-ALD）以及酒精性肝病（ALD），各类疾病常相互重叠，而非彼此独立的病种。心血管代谢危险因素（CMRFs）包括肥胖、2 型糖尿病、高血压及血脂异常，在各脂肪性肝病亚型中均高度多见，多数患者同时存在多种代谢异常。上述危险因素与酒精暴露存在协同作用，会加速肝纤维化进展至肝硬化，提升肝病相关死亡率。重要的是，饮酒量与代谢风险均呈动态变化，可随时间发生波动，促使患者在脂肪性肝病谱系中发生疾病转归，而静态诊断阈值往往难以充分识别该类变化。

疾病亚型的错误分类十分常见，主要源于饮酒史上报不足，这也凸显了磷脂乙醇等客观酒精生物标志物的应用价值。因此，精准的风险分层需要一套综合方案，包含系统化酒精筛查、规范评估心血管代谢危险因素以及无创肝纤维化检测。

临床管理必须采取多学科模式，结合戒酒/减少饮酒策略、代谢指标优化及肝脏靶向治疗。但目前多数针对代谢相关脂肪性肝炎（MASH）的新兴药物临床试验，均排除了合并饮酒的受试者，造成临床试验人群与真实世界临床实践之间存在脱节。采用基于动态疾病谱系的诊疗框架，反复评估酒精暴露与代谢风险，是脂肪性肝病实现诊断、治疗以及公平医疗服务最具可行性的路径。

二、关键信息

脂肪性肝病（SLD）各亚型并非相互独立疾病，而是存在重叠的表型；饮酒与心血管代谢危险因素（CMRFs）协同影响疾病进展，增加诊断难度，并随时间改变治疗方案。绝大多数患者存在多项心血管代谢危险因素，包括肥胖、2 型糖尿病、高血压、血脂异常；无论属于何种脂肪性肝病的亚型，这些共存致病因素均会升高肝纤维化进展及心血管死亡风险。

人的一生中饮酒量会发生波动，推动脂肪性肝病在不同亚型间发生转归；因此，静态诊断阈值易造成疾病错分、干预延迟，同时低估全人群的真实疾病负担。精准评估需联合结构化饮酒自我报告、标准化工具（如AUDITC量表）、磷脂乙醇等生物标志物，同时辅以无创肝纤维化检测，减少错误分型，优化患者风险分层。

临床管理需完善多学科协作模式：肝病科、内分泌科、成瘾医学科、营养科、基层医疗与心血管科协同工作，同步处理心血管代谢危险因素、推动限酒、实施生活方式干预并监测肝纤维化。

新兴药物可有效治疗MASH，但临床试验大多排除饮酒人群；未来临床试验应当纳入全部脂肪性肝病谱系，贴合真实世界疾病特征，保障患者可公平获得有效治疗。

三、前言

肝脏脂肪变性最早于1836年被报道，最初认为其诱因包括饮食不佳、饮酒及缺乏运动。此后数十年研究证实，肝脏脂肪变性与肥胖、胰岛素抵抗及 2 型糖尿病存在密切关联。1980年，医学界提出非酒精性脂肪性肝炎（NASH）这一术语，用于描述无大量饮酒史、但存在代谢危险因素背景下发生的脂肪性肝炎。组织学层面，非酒精性脂肪性肝炎定义为肝脂肪变性合并肝细胞损伤（气球样变）及小叶内炎症。20世纪90年代，该概念进一步拓展为范围更广的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），覆盖从单纯肝脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎的组织学谱系，疾病可不同概率发展为进展期肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌。尽管该分类将非酒精性脂肪性肝病与酒精性肝病（ALD）区分开来，但建立了僵化的排除式分类标准，无法充分反映真实临床中患者酒精暴露与代谢危险因素之间的相互作用。

值得注意的是，虽然非酒精性脂肪性肝病本质由代谢功能障碍驱动，但该名称并未直接体现其与肥胖、胰岛素抵抗、2 型糖尿病等核心代谢异常的紧密关联。为弥补该缺陷，2020年学界首次提出代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），该定义将代谢功能障碍作为核心判定标准，不再排除饮酒因素。但由于缺乏明确的饮酒量阈值、临床试验监管终点不再保留非酒精性脂肪性肝炎，加之 “脂肪性” 一词仍存在污名化风险，该分类未能在全球广泛推广。即便如此，非酒精性脂肪性肝病与代谢相关脂肪性肝病的诊断一致性较高；胰岛素抵抗是非酒精性脂肪性肝病患者死亡的主要影响因素，而酒精暴露对代谢相关脂肪性肝病患者的影响更为突出。

2023年，一项国际多学会共识提出总括性术语脂肪变性肝病（SLD），下设代谢相关脂肪变性肝病（MASLD）、代谢酒精相关性肝病（MetALD）以及酒精相关性肝病（ALD）三个亚型。代谢相关脂肪变性肝病、代谢酒精相关性肝病均要求至少存在一项心血管代谢危险因素，并依据特定饮酒阈值区分：代谢功能障碍相关脂肪变性肝病，女性每日饮酒＜20g，男性＜30g；代谢酒精相关性肝病，女性每日饮酒 2050g，男性 3060g；酒精相关性肝病则定义为女性每日饮酒＞50g，男性＞60g，不考虑是否存在心血管代谢危险因素。

代谢功能障碍相关脂肪变性肝病与既往非酒精性脂肪性肝病的诊断高度一致，既往基于非酒精性脂肪性肝病积累的大量研究证据可沿用至代谢功能障碍相关脂肪变性肝病，同时规避了带有污名色彩的“脂肪性” 表述，但该分类仍存在部分争议。全球约5%符合非酒精性脂肪性肝病诊断的人群，并不满足代谢功能障碍相关脂肪变性肝病标准。该部分人群普遍更年轻（平均34.20岁对比48.56岁），且无明显心血管代谢危险因素。此外，有观点担忧脂肪变性肝病的亚分类可能再次造成诊疗割裂。越来越多证据提示，饮酒史常被少报，饮酒量属于动态指标而非固定状态，进一步加大脂肪变性肝病谱系下精准分型的难度。应用磷脂乙醇（PEth）这类客观生物标志物的研究显示，10%-40% 初诊为代谢功能障碍相关脂肪变性肝病的患者，可重新划分为代谢酒精相关性肝病或酒精相关性肝病；约98%酒精相关性肝病患者至少合并一项心血管代谢危险因素。

综合以上证据，应当把脂肪变性肝病理解为一套动态疾病谱系，而非若干互斥、固定的独立病种；僵化分类易造成疾病错分、进展性肝病识别延迟，进而导致诊疗碎片化。基于谱系的诊疗框架可支持以患者为中心的整合式医疗模式、人群层面风险分层、个体化转诊路径，实现多学科共同参与临床决策，同时减少疾病污名化，缩小医疗不公。文章将阐述心血管代谢危险因素与饮酒之间双向相互作用如何决定疾病进程，同时探讨适配脂肪变性肝病谱系理念的诊断策略与管理模式。

四、结论

脂肪变性肝病应当被视作由饮酒波动与心血管代谢危险因素变化共同塑造的动态疾病谱系。因此，必须重视人群层面的疾病预防与早期筛查。临床实践中，不应把脂肪变性肝病割裂为“酒精性” 和 “非酒精性 / 代谢性” 两大类，而应当视作连续的疾病谱。每一次临床接诊，均应常规评估饮酒情况与心血管代谢危险因素，可使用结构化自评工具（如 AUDIT、AUDITC 量表）、磷脂乙醇等客观生物标志物，同时开展无创肝纤维化检测（如 FIB4 指数、振动控制瞬时弹性成像 VCTE、增强肝纤维化 ELF 检测）。

尽管代谢功能障碍与酒精暴露的相互作用是全球脂肪变性肝病的核心特征，但部分地区受宗教、文化习俗影响，饮酒行为十分有限甚至被禁止。在这类地区，疾病模式更接近“单纯代谢功能障碍相关脂肪变性肝病”，需要结合当地流行病学特征开展对应管理。

理想诊疗模式需要多学科协作，整合基层医疗、肝病科、内分泌科、营养科及成瘾医学科，同时处理代谢异常与酒精相关致病因素。临床管理优先目标包括体重管理、戒酒或限酒、血糖与血脂管控、心血管风险评估，以及采用无创检测开展肝纤维化评估；由于饮酒与代谢风险处于波动状态，需要定期复评。

公共卫生层面，需要开展普筛与针对性筛查项目，减少漏诊，降低疾病污名化。同时配套公共卫生政策：对可促进脂肪变性肝病进展的食品饮料征税、包装正面营养标签、食品配方改良、营销管控，在有需要的地区落实法定最低购酒年龄。公共卫生科普与校园宣教应当强调酒精与肥胖的叠加危害，尤其针对超重及肥胖人群—— 该群体即使少量饮酒，也可造成机体损伤。

面向未来，科研创新是提升脂肪变性肝病全谱系诊疗水平的核心。今后，适用于脂肪变性肝病全部疾病谱系、经验证的诊断及预后生物标志物应当得到普及，可简便应用于日常临床工作。药物临床试验需要纳入代谢酒精相关性肝病与酒精相关性肝病人群，采用经验证的生物标志物纵向持续监测酒精暴露与代谢风险，更好捕捉疾病动态变化以及治疗应答。开展研究评估生活方式联合药物综合方案的疗效，保障新兴疗法可公平惠及患者。依据肝纤维化风险、代谢特征、酒精暴露情况制定个体化干预的精准医学模式，或将开启脂肪变性肝病管理的新时代。

总而言之，应对脂肪变性肝病这一全球性疾病负担，需要临床诊疗、科研与政策多方协同。干预策略需要在个体、社区、国家、全球层面同时针对代谢功能障碍与酒精暴露两大驱动因素。唯有通过这套全面协同的方案，才能从根源上处理脂肪变性肝病带来的健康问题。

全文参见：Younossi ZM, Zelber-Sagi S, Kalligeros M, Wajcman DI, Henry L, Grinshpan LS, Israelsen M, Diaz LA, Fan J, Arrese M, Duseja A, Wendy Spearman C, El-Kassas M, Yilmaz Y, Arab JP, Singal AK, Oliveira CP, Pessoa MG, Rinella M, Robert S, Kohli R, Castera L, Loomba R, Roden M, Isaacs S, Tacke F, Wong VW, Paik J, Stepanova M, AlQahtani SA, Krag A. The dynamic spectrum of steatotic liver disease: the global perspective. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2026 Aug 7. doi: 10.1038/s41575-026-01235-3. Epub ahead of print. PMID: 42567912.

来源:爱肝联盟