2026年6月23日，美国国家综合癌症网络（NCCN）在膀胱癌临床实践指南中投下了一枚“重磅炸弹”——正式推荐使用循环肿瘤DNA（ctDNA）分子残留病灶（MRD）检测，指导肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者根治性膀胱切除术后的辅助治疗决策。

这是NCCN首次认可ctDNA-MRD在膀胱癌中兼具预后和预测双重生物标志物价值。更令人瞩目的是，基于Signatera CDx检测指导的阿替利珠单抗获得了最高级别的1类推荐——这意味着，术后是否启用免疫辅助治疗，不再仅仅依赖病理报告上的分期和淋巴结状态，而要看血液里是否检出了“肿瘤分子残余”。

这一更新距离该适应症获FDA批准仅月余（2026年5 月15 日），堪称“光速落地”。它标志着膀胱癌术后管理正式从“经验性化疗/免疫时代”跨入了“生物标志物驱动的适应性治疗时代”。

长期以来，MIBC患者接受膀胱切除术后，面临着两难困境：

• 约50%的患者最终会复发，但传统影像学和常规血液指标无法提前预警；

• 辅助化疗或免疫治疗虽能降低复发风险，但毒副作用不可忽视，且并非所有患者都能获益；

对低危患者过度治疗，对高危患者治疗不足，是临床长期痛点。而ctDNA-MRD检测的出现，相当于给每位患者装上了一台“高敏雷达”。它通过追踪肿瘤组织特有的突变基因片段，能在影像学复发提前数月甚至更早捕捉到微小残留病灶的信号。

结合NCCN更新和FDA标签，临床落地的核心要点可归结为“谁来用、何时测、怎么治、何时停、谁不用”5个问题。

谁来用：未接受过免疫检查点抑制剂的MIBC患者，在接受根治性膀胱切除术+尿流改道术后。

何时测：术后12个月内进行连续ctDNA监测，若在任一监测时间点检出阳性，即为启动免疫辅助治疗的“触发器”。

怎么治：一旦确认ctDNA阳性，应尽早启用免疫治疗。

何时停：进展、不耐受或完成12个月治疗。

谁不用：连续监测阴性的患者，应继续定期影像学和ctDNA随访，但无需给予辅助免疫或化疗；活动性自身免疫病或既往免疫相关不良事件史者严格评估后决策。

尽管这一更新令人振奋，但也必须提示目前仍存在的客观限制：

检测可及性与成本：个性化定制检测流程复杂、周期较长（约2~3周），且目前在美国尚未全面纳入Medicare等广泛医保，在中国更是尚处于临床研究阶段，距离常规普及还有距离。

长期随访仍需验证：目前IMvigor011公布的是中位随访数据，OS曲线是否能在更长随访中维持显著差异，并呈现“平台期”治愈效应，需要等待最终分析。

ctDNA阳性但无法耐受免疫治疗的患者：这部分人群目前尚无替代方案，后续治疗策略（如联合化疗、ADC药物等）正在探索中。

亚组分析：不同PD-L1表达水平、不同病理亚型（如鳞状分化、微乳头亚型）是否影响ctDNA指导的疗效，仍需更多数据。

NCCN此次更新，将ctDNA-MRD从“科研工具”正式推上了“临床决策台”。阳性者精准干预，阴性者安心豁免——这套“检测-决策”闭环，让MIBC术后管理终于有了可量化的分子标尺。我们不再与看不见的敌人盲目搏斗，而是借助ctDNA这面“照妖镜”，让微小病灶无处遁形，让治疗决策有据可依。这不仅是膀胱癌的进步，更是实体瘤术后管理范式变革的开端。