对于ASCVD患者，血脂管理的首要靶标仍是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。近年来，ASCVD二级预防的LDL-C目标值持续下移。既往极高危患者的LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L；目前则更强调LDL-C“双达标”，即极高危患者的LDL-C目标值＜1.4 mmol/L (＜55 mg/dL) 且降幅≥50%；高危患者的LDL-C目标值＜1.4 mmol/L（<70 mg/dL）且降幅≥50%。

当前，降脂领域最突出的未满足需求仍是LDL-C达标率不够理想。其次，血脂的全面管理未满足需求。除外LDL-C，近年来指南也进一步强调对非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的关注。相较于单独评估LDL-C，non-HDL-C能够更全面地反映具有致动脉粥样硬化作用的脂蛋白胆固醇成分。

在临床实践中，治疗的有效性与安全性始终需要同时关注。在强调LDL-C达标的同时，对治疗安全性的评估同样不可忽视。

目前，降胆固醇治疗越来越强调联合方案，即他汀类药物与非他汀类药物联合应用，进而起到强效且安全的效果。对于将LDL-C降至较低水平是否安全，目前仍存在一定的争议，尚需进一步研究证实。总体而言，鉴于相关证据支持，更低的LDL-C水平与ASCVD事件再发风险下降相关，因此危险分层较高的患者更应重视强化降脂治疗。目前的降脂手段在实现较低LDL-C水平的同时，总体未发现特别突出的安全隐患。当然，前提仍然是通过依靠联合增效，尽可能将常见不良反应控制在较低水平。

现有降胆固醇药物可分为他汀类药物与非他汀类药物。已上市的非他汀类药物主要包括胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等。PCSK9抑制剂具有强效、长效等特点，可分为单抗类药物（常规每两周一针）和小干扰RNA类药物（常规每半年一针，第三个月加强一次），在长期管理中可提高患者依从性。

在序贯或联合治疗策略方面，对于ASCVD超高危患者，治疗策略应更强调“早强化、早联合”。既往指南推荐采用4～6周阶梯滴定方式逐步加用药物，而超高危患者可采取更加积极主动的联合治疗策略。

Lp(a)是除LDL-C之外，近年来受到高度关注的重要血脂指标。已有较多研究提示，Lp(a)水平与ASCVD的发生发展及再发具有较强相关性。

目前，针对Lp(a)的药物研发进展较快，主要包括反义寡核苷酸类药物和小干扰RNA类药物。反义寡核苷酸类药物pelacarsen可强效降低Lp(a)水平，目前相关研究正在进行中，其心血管结局相关试验结果如何，我们拭目以待。

小干扰RNA类药物的前景同样较好，部分小干扰RNA类药物对Lp(a)的降幅可超过90%，其心血管结局研究也在陆续开展。此外，针对Lp(a)的口服药物同样处于不同研发阶段。

如果未来能够获得确切的心血管事件获益证据，此类药物在临床指南中的推荐层级及其在ASCVD防治中的地位有望进一步提升。