慢性病管理是“健康中国2030”的核心议题之一。当全社会将目光聚焦于高血压、糖尿病等常见慢病时，眼科慢性病已成为威胁国民视觉健康的重大公共卫生挑战——近视患者超7亿，干眼逾3亿，青光眼超2000万。然而，与庞大的患病人群形成鲜明对比的，是基层眼科诊疗能力的薄弱、分级管理标准的缺失以及全周期管理体系的空白。如何让规范化眼健康管理真正落地基层？《眼科慢性病基层健康管理指南》的发布，正是对这一命题的系统性回应。该指南由首都医科大学附属北京同仁医院牵头，联合多家权威机构共同起草，为基层医疗卫生机构提供了一套覆盖“筛查—评估—干预—随访”全流程的标准化操作路径。本期推文将系统解读该指南的核心框架与实践要点，以期为各级医疗机构推进眼科慢性病管理工作提供参考。

当前，我国眼科慢性病防治形势严峻。数据显示，我国近视患者约7亿人，干眼患者超过3亿人，青光眼患者超过2000万人，患病群体覆盖从幼儿到老年人的全年龄段。与此同时，人口老龄化加速与数字化生活方式的普及，使白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变等眼科慢性病的发病率持续攀升。

然而，眼病防治的现实并不乐观。大量确诊患者因对疾病认知不足、治疗护理依从性差，难以遵从医嘱按时用药和定期复查，导致预后和疗效难以达到预期。更值得关注的是，我国眼科医疗资源分布不均，基层眼科诊疗能力有限，缺乏规范化的分级诊疗体系和统一的管理标准。

正是在这一背景下，《眼科慢性病基层健康管理指南》应运而生。该指南参照《国家基本公共卫生服务规范》的慢性病管理框架，结合眼科专科特点，旨在促进基层首诊、双向转诊、急慢分治机制的有效运行。

该指南明确适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）以及一、二级县区级医院的医务人员。覆盖的眼科常见慢性病包括：糖尿病性视网膜病变、屈光不正、青光眼、年龄相关性黄斑变性、干眼等五大类疾病。

该指南构建了覆盖 “筛查—评估—干预—随访—教育”全流程的健康管理闭环。

第一步：患者筛查与登记。筛查对象为眼科慢性病高危人群和可疑人群，筛查方式包括视力检查、眼底照相等。筛查后通过注册登记系统建立标准化电子档案，采用身份证号码与卫健委登记系统关联，确保患者信息的可追溯性。

第二步：分级分类与转诊。依据风险预测结果将人群划分为高危、一般风险、低危三个层级，并匹配差异化的管理策略：高危人群由社区医生重点管理并建立专门档案，一般风险人群开展健康教育和定期随访，低危人群则进行定期健康检查。同时，指南明确了转诊标准并建立双向转诊机制，确保患者诊疗信息及时回传至基层医疗机构。

第三步：个性化诊疗方案。由眼科专科医生依据患者的眼科检查结果、全身病史及危险因素，制定包含光学矫正、药物治疗、手术或激光治疗、随访频次等要素的个性化诊疗方案，并反馈至基层医疗机构执行。基层医疗机构宜利用信息系统对眼科慢性病患者的诊疗方案执行情况进行全程记录，包括用药情况、视力变化趋势、眼底照相或OCT随访结果等关键指标，并依据动态变化及时提示复诊或转诊。依据眼科慢性病的病情严重程度和诊疗需求，实施分级管理：稳定期患者宜在基层医疗机构随访管理；病情复杂或需要手术、激光等专科干预者，宜及时转诊至上级眼科专科机构；上级机构完成专科诊疗后，宜将患者信息及诊疗方案回传至基层，实现双向转诊闭环管理。

第四步：随访与复查管理。建立患者复查提醒系统，确保患者按时复查；通过信息系统记录随访结果，及时调整治疗方案；对确诊患者实施全程管理，记录治疗效果。

第五步：健康教育与全程管理。针对不同风险等级人群开展分层健康教育，通过多元化渠道普及眼科慢性病防治知识。内容应涵盖疾病特点、用眼行为规范、用药依从性及病情变化自我识别等。同时，建立患者随访档案，记录健康教育实施情况及患者依从性，动态调整管理策略，实现从“治病”向“防病”的延伸。

该指南专设“信息系统”章节，要求基层医疗机构的信息系统至少包含八大模块：患者信息采集、电子病历管理、患者随访管理、眼科慢性病风险预测、患者健康干预、双向转诊、远程会诊和业务培训。

有条件地区可采用智能筛查设备实现信息自动传输，逐步实现不同级别医疗机构间的信息系统互联互通。部分地区的实践已证明，在基层部署智能眼底相机并接入远程诊疗平台，AI系统可快速完成初步筛查，由上级医院专家远程复核，将原本集中在上级医院的眼科诊断能力有效下沉。

《眼科慢性病基层健康管理指南》的出台，是眼科慢性病管理领域的一次重要制度突破。它用一套清晰的标准框架，将筛查、评估、干预、随访串联成闭环；用信息化的手段，为基层赋能、为患者护航；用分层分级的思路，让有限的医疗资源发挥最大效益。当7亿近视人群、3亿干眼人群、2000万青光眼人群的健康管理有了统一的“标尺”，为最终实现“人人享有眼健康”的目标奠定了更坚实的基础。