患儿为17个月大的巴基斯坦裔男孩，出生于近亲婚配家庭（二级血缘关系），既往有轻度肌张力低下史。在炎热天气下乘坐通风不良的车辆出行时，出现持续超过15分钟的发热性全面性强直-阵挛发作。患儿无前驱感染症状。急诊予咪达唑仑，并启动左乙拉西坦治疗。

因患儿存在严重代谢性酸中毒但无肾损伤、肝功能障碍或凝血障碍证据，临床高度怀疑热射病。实验室检查除降钙素原升高至4.59ng/mL外，炎症标志物未见异常。予降温措施及静脉碳酸氢钠治疗。

热射病是热相关疾病谱中最严重的一种，以高热、中枢神经系统功能障碍及近期高温暴露史为特征。核心体温通常超过40.5℃，可引发神经元损伤、多器官衰竭和横纹肌溶解。儿童因体表面积与体重比更高、出汗能力较差而更易感。损害热散发的潜在疾病进一步增加易感性。热射病早期可表现为大量出汗，继之出现无汗、皮肤干热；一旦进展为无汗状态，体温可迅速升高，预后极差。

入院第4天，患儿仍处于脑病状态，出现新发的局灶性癫痫发作、激越、肌张力障碍及腱反射亢进，抗癫痫药物升级为拉考沙胺和苯妥英钠。

影像学检查：头颅CT未见异常。头颅MRI示多灶性弥散受限，累及大脑皮层、腹内侧丘脑、穹窿柱及中央被盖束，10天后复查部分病灶消退（图1）。

图1 癫痫和脑病初次就诊及10天随访时进行连续脑MRI

图示，（A-C）初次弥散加权成像示大脑皮层（箭头）、腹内侧丘脑及穹窿柱（箭头）、中央被盖束（箭头）多灶性弥散受限；（D-F）10天后随访示皮质异常消退，腹内侧丘脑及中央被盖束残留微弱弥散加权信号

脑脊液检查：细胞数、葡萄糖、蛋白均正常，感染性病原体（细菌培养、病毒PCR）及自身免疫性脑炎抗体谱均阴性。但鉴于患儿持续无好转，临床仍按自身免疫性脑炎给予大剂量甲泼尼龙冲击及IVIG治疗。

代谢性病因：鉴于近亲婚配史及区域神经代谢性疾病高发，经验性启动“线粒体鸡尾酒”疗法。代谢病筛查未见异常。

MRI启示与鉴别诊断：热射病的MRI表现通常反映灰质结构对高热敏感，常见双侧小脑齿状核、丘脑、基底节、海马及胼胝体压部受累，呈T2/FLAIR高信号及弥散受限。本例的多灶性弥散受限提示主要为细胞毒性水肿，可能与直接热损伤、兴奋性毒性及/或线粒体功能障碍相关。

鉴于临床无改善，患儿被转至卡塔尔唯一的儿科三级中心，拟按自身免疫性脑炎行血浆置换治疗，作者在此首次接诊该患儿。

经过5次血浆置换后，患儿意识、肌张力障碍及癫痫发作均有所改善，这可能仅是发热性脑病和/或发作后状态的恢复。

随着意识水平改善，日常查体揭示了一系列被忽视的体征：头发稀疏、肤色偏白、牙齿畸形尖锐、舌溃疡及口腔溃疡（家属长期用外用药物处理）。神经系统查体示轻度轴性肌张力低下，腱反射存在，无肌无力。更为关键的是，当意识恢复后，自伤行为变得明显，患儿持续咬自己的食指直至出血、拔扯头发，且无任何不适表现。

图2 临床发现图像表明自残行为

图示，（A）颞部头发稀疏（箭头），为患儿自行拔扯所致；（B）左食指咬伤溃疡（圆圈）；（C）舌部创伤性溃疡（箭头），边缘不规则，与反复咬伤一致

家属补充：孩子从不出汗，接种疫苗时从不哭闹。

儿童自伤行为是重要的临床观察，通常提示潜在疾病，如Lesch-Nyhan综合征或遗传性感觉自主神经病（HSAN）中所见的神经病变。

全外显子测序发现NTRK1基因纯合剪接位点变异（c.287+5G>A），父母均为杂合携带者。NTRK1基因与常染色体隐性遗传HSAN IV型相关，也称为先天性痛觉不敏感伴无汗症（CIPA）。该变异目前分类为意义未明变异，计算机模拟分析预测其对剪接可能产生有害影响。

最终诊断：遗传性感觉自主神经病IV型（HSAN-IV）/先天性痛觉不敏感伴无汗症（NTRK1基因变异）

住院第4周，患儿出院，所有药物按减量方案逐渐停用，由多学科团队密切随访。对家属进行了广泛的伤害预防教育，包括使用防护装备、常规皮肤和口腔检查。环境预防措施包括避免高温、降温策略及发热性疾病期间保持警惕。强调牙齿筛查和护齿器的使用。

8周随访时，患儿已恢复至基线水平，无癫痫发作，已停用所有药物，正在接受康复治疗。然而，他开始出现疾病并发症，仅表现为足部肿胀，X线检查发现第一跖骨隐匿性骨折，呈愈合中改变。

• 诊断复盘

本病例的诊断历程极具启示性，从最初的热射病，到自身免疫性脑炎、代谢性疾病，最终通过细致的临床观察和遗传学检测确诊为HSAN-IV。诊断的关键转折点在于：当患儿意识逐步恢复后，临床医师注意到三组关键线索——自伤行为（咬指、拔发）、无汗史、接种疫苗不哭闹的痛觉不敏感史。这三组线索将诊断从获得性病因引向了遗传性感觉自主神经病。在急性脑病阶段，这些行为特征完全被癫痫、激越和意识障碍所掩盖；只有当患儿清醒后，这些体征才浮现出来。

本病例的核心临床综合征为“急性发热性脑病伴癫痫发作和肌张力障碍”，鉴别诊断需覆盖四大病因类别：

感染性病因：单纯疱疹病毒脑炎、肠道病毒脑炎、HHV-6脑炎等均可表现为发热、癫痫和意识障碍。本病例脑脊液常规、培养及病毒PCR panel均阴性，基本排除。

自身免疫性脑炎：儿童抗NMDAR脑炎等可表现为精神行为异常、癫痫发作、运动障碍。本病例脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱阴性，且血浆置换后改善可能为自然病程，使AE的可能性降低。

代谢性疾病：在近亲婚配背景儿童中需高度警惕。尿素循环障碍、有机酸血症、线粒体病及维生素反应性脑病均可表现为急性脑病。本病例代谢筛查未见异常，且疾病过程不符合典型代谢危象的发作-缓解模式。

遗传性感觉自主神经病：其诊断的关键线索并非来自常规实验室检查，而是来自临床观察——无汗史、痛觉不敏感、自伤行为三联征。本病例以热射病样危象为首发表现，属于HSAN-IV不典型的暴发起病形式，文献中此类婴幼儿期严重热射病样表现鲜有报道。

• HSAN-IV的临床特征

HSAN-IV是一种罕见的常染色体隐性遗传病，由NTRK1基因（编码TrkA受体）双等位基因致病性变异引起，导致神经生长因子信号传导障碍。其特征性三联征为：疼痛不敏感伴不同程度自伤行为、无汗伴复发性高热惊厥、发育迟缓。

该病患儿通常无畸形面容，但可见毛发及指甲营养不良性改变。深部腱反射及肌力保留，早期可有轻度肌张力低下。多动、情绪不稳及智力障碍也常被观察到。

本病例以热射病样危象为首发表现，其病理生理机制在于：无汗症导致机体在高温环境中完全丧失蒸发散热能力，体温迅速升高至危险水平，进而诱发惊厥和脑病。通风不良的汽车内环境显著加剧了这一过程。

本病例检出的NTRK1 c.287+5G>A变异目前依据ACMG指南分类为意义未明变异，但患儿表型与NTRK1相关疾病高度一致，且该变异位于剪接供体位点。结构上类似的NTRK1剪接供体+5位点变异（c.359+5G>T）已被功能研究证实可破坏剪接并导致HSAN-IV，这为该变异的致病性提供了间接证据。

• 临床启示

热射病可能是潜在遗传性疾病的“首发危机”：婴幼儿反复不明原因高热或热射病，尤其伴无汗史者，应排查HSAN等自主神经疾病。热射病是“表象”而非病因。

自伤行为+无汗+痛觉不敏感三联征是HSAN-IV的关键诊断线索：这三组特征在急性脑病阶段易被忽视，随意识恢复而浮现，是缩小鉴别诊断范围的关键线索。当患儿同时存在以上表现时，应尽早考虑遗传学检测。早期识别和诊断有助于指导对症治疗、避免不必要的免疫抑制治疗，并为家属提供准确的遗传咨询。

关注儿童对疼痛刺激的异常反应：接种疫苗不哭闹、反复自咬而不觉疼痛，这些看似“勇敢”的表现可能是病理性的痛觉缺失，而非性格使然。

多学科管理是改善预后的核心：HSAN-IV的治疗主要为支持性，即预防高热、防护策略（护具、口腔检查、牙科筛查）、多学科康复及遗传咨询（近亲婚配人群尤为重要）。