双相障碍（BD）是一类慢性精神障碍，其特征为抑郁发作与躁狂/轻躁狂发作交替出现。双相 I 型与 II 型患者均存在抑郁发作，I 型以躁狂发作为特征，II 型则以轻躁狂发作为特征。尽管抑郁发作的严重程度与患者健康相关生活质量的下降相关，但即便在情绪正常期，双相障碍患者仍表现出功能受损、睡眠节律紊乱及整体生活质量下降。

双相障碍的全球患病率约为2%，且在很大程度上与社会人口学因素无关。双相 I 型在两性中的发病率大致相当，但双相 II 型及其他双相障碍谱系疾病（如环性心境）在女性中更为常见。双相 II 型患者中，首次发作为抑郁发作的比例约为轻躁狂的10倍，而约半数双相 I 型患者的首发症状为抑郁。双相 I 型中，发病年龄较任何单一病程模式更能稳定地预测转归。

药物治疗和社会心理治疗可以有效改善双相障碍急性心境发作的严重程度及降低发作频率，但在发作间期，功能损害仍持续存在。此外，即便接受了有效的治疗，双相障碍患者仍存在过早死亡的现象。相较于一般人群，双相障碍患者死于自杀的风险升高至11-30倍；曾因双相障碍住院的队列中，该风险高达58倍，为所有精神障碍中最高。双相 I 型与双相 II 型患者的自杀死亡率似乎并无差异。

近几十年来，我们对双相障碍遗传学及神经生物学的认识不断拓展。来自遗传学、神经影像、炎症紊乱及环境因素研究的发现共同支持一种模型，即双相障碍是一组多因素所致的疾病，并经常共病其他疾病，因而需要复杂的治疗策略。

一项今年3月发表于Am J Psychiatry.的综述中，作者通过回顾新证据，对双相障碍的神经生物学及治疗相关进展进行了全面的讨论。以下简要介绍治疗进展相关内容。

★ 概述

药物治疗是双相障碍管理的基础。加拿大心境和焦虑障碍治疗网络（CANMAT）和国际双相障碍学会（ISBD）联合发布的指南依据疗效、耐受性、安全性及心境转相风险，提供了分层级的治疗推荐。

在药物治疗的基础上联合心理社会干预是双相障碍的理想治疗模式，包括心理教育（一线），认知行为疗法和家庭治疗（二线），以及人际与社会节律疗法（三线）。以正念为基础的干预方法（如，正念认知疗法）和辩证行为疗法，或可通过跨诊断治疗而提供与疾病阶段相适配的获益。互联网心理治疗，如移动App、面对面干预的线上改编版本，以及基于虚拟现实（VR）的认知矫正治疗，虽尚处于初步发展阶段，但似乎具有拓展服务可及性与推广范围的潜力。

此外，时间疗法，包括针对双相抑郁的强光疗法（bright light therapy）和针对躁狂的去光疗法（dark therapy），已在研究中展现出潜力；生活方式干预（如稳定的睡眠‑觉醒周期、日常规律作息），以及持续监测，则对预防复发至关重要。

★ 药物治疗

锂盐仍是双相障碍的金标准药物，其在躁狂和维持治疗中的疗效已获证实，还具有潜在的抗自杀及神经保护作用。

尽管锂盐治疗具有明确的获益，但全球范围内的锂盐处方量却呈下降趋势，其中以北美地区最为显著（2010年之前为27.7%，之后降至17.1%），欧洲地区下降幅度则相对较小。可能的原因包括：临床医生对新型药物更为熟悉，以及对锂盐监测难度或其副作用风险存在误解。

► 急性躁狂

治疗重点在于控制症状并保障患者安全。单药治疗与联合治疗的选择取决于症状严重程度、是否存在精神病性症状、激越程度及既往治疗反应。

一线治疗药物的优先级顺序由高到低依次为：锂盐、喹硫平、双丙戊酸钠、阿塞那平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮和卡立哌嗪。

相较于心境稳定剂单药治疗，抗精神病药联合心境稳定剂治疗可使汇总治疗有效率提高20%，且治疗3周和6周时的耐受性无临床显著差异。

► 双相 I 型抑郁发作

治疗重点在于减轻抑郁症状，同时维持情绪稳定，并最大限度降低转为躁狂的风险。

一线治疗药物的优先级顺序由高到低依次为：喹硫平、锂盐、拉莫三嗪、卡立哌嗪、鲁拉西酮以及作为心境稳定剂辅助治疗的卢美哌隆。

不推荐抗抑郁药单药治疗；尽管抗抑郁药可作为心境稳定剂或抗精神病药的辅助治疗使用，但其应用仍存在争议。同时推荐联合心理社会治疗。

► 双相 II 型抑郁发作

根据CANMAT指南，喹硫平是唯一的一线单药治疗。抗抑郁药可作为二线治疗，但需要在严密监测下使用。

对于目前双相 II 型抑郁的大多数推荐意见，其制定所依据的直接证据较双相 I 型抑郁更为有限。

► 伴混合特征

第二代抗精神病药和丙戊酸盐为首选治疗方案。尽管锂盐已获FDA批准用于混合发作的治疗，但CANMAT指南并未将其视为有效的治疗手段。

推荐用药包括阿立哌唑、阿塞那平、卡马西平、卡立哌嗪、双丙戊酸钠、伊潘立酮、卢美哌隆、奥氮平、喹硫平，以及作为辅助治疗的利培酮和齐拉西酮；鲁拉西酮则被列为伴混合状态抑郁的二线治疗药物。

抗抑郁药单药治疗通常属于禁忌，因其可能诱发情绪不稳。

► 维持治疗和复发预防

长期治疗旨在降低心境发作的复发率、改善功能水平，并促进治疗依从性。急性期有效的治疗措施通常应延续至维持治疗阶段，但抗抑郁药除外。一项针对双相抑郁患者、在抗抑郁药联合抗躁狂药物治疗起效后进行的安慰剂对照停药研究中，持续使用抗抑郁药并不具有优势；但如果将生存曲线分析的起始时间点设为随机化的时间而非稳定期起始的时间，则数据提示持续使用抗抑郁药具有优势。

一线治疗药物的优先级顺序由高到低依次为：锂盐、喹硫平、双丙戊酸钠、拉莫三嗪、阿塞那平、锂盐/双丙戊酸钠联用喹硫平/阿立哌唑，以及阿立哌唑。

此外，宜定期随访评估，同时辅以心理社会治疗，以促进药物依从性、健康生活方式及整体健康状况。

★ 双相抑郁的治疗缺口

抗抑郁药可能对部分双相抑郁患者有益，但存在诱发病情不稳的风险，尤其在双相 I 型及单药治疗的患者中。伴精神病性症状的躁狂发作后，抗精神病药增效治疗的最佳持续时长尚不明确。尽管多药维持策略在临床实践中被广泛使用，但支持其疗效的证据仍十分有限。双相抑郁持续导致功能结局受损及自杀倾向，但目前有效的治疗选择依然匮乏，且针对新作用机制的重大突破较为有限。这是本领域一个熟悉的紧张状态：临床需求迫切，但证据基础参差不齐，因此临床实践往往先于确证性试验而推进。

★ 功能结局

患者的认知表现、工作功能、关系稳定性往往持续受损，且未被充分干预，而生活质量与这些领域的关系比与症状评分更为密切。神经心理学缺陷甚至可以在情绪正常期持续存在，且功能恢复通常滞后于症状恢复。由于患者常以功能指标来定义康复，目前学术界使用的结局指标尚不理想。临床目标应是改善患者在真实世界中的功能，而不仅限于控制症状。然而，针对双相障碍患者认知与功能的干预手段仍十分有限且分布不均。

★ 新兴治疗策略

精准精神医学通过将多组学和神经影像数据与临床表现及环境暴露相结合，有望超越试错性质的用药选择。目前的期望是，生物标志物能够改善诊断亚型，优化预后判断，并指导治疗选择；然而，该领域尚未明确哪些生物标志物具有临床实用性。

针对双相抑郁，多项试验正在评估神经类固醇调节剂、谷氨酸调节剂（如氯胺酮）、重复经颅磁刺激、电休克治疗以及致幻剂，这标志着治疗策略正从传统的单胺策略转向干预不同生物学通路。这些干预措施在不同亚组人群及更长随访期中的疗效持久性仍有待验证。

鉴于能量代谢障碍在双相障碍中十分常见，代谢相关的干预措施正日益增多。针对胰岛素敏感性和血糖的药物，包括二甲双胍和GLP‑1受体激动剂，其潜在的情绪改善与功能增强作用正在研究中。线粒体调节剂，如N‑乙酰半胱氨酸，在双相抑郁中仍备受关注，但其治疗获益及应答亚组尚需更明确的界定。

我们对双相障碍神经生物学机制的理解持续成为研究重点，但迄今仍未形成全面、整合的理论模型。大量双相障碍患者的治疗结局仍不理想，凸显了进一步研发药物治疗及心理社会治疗的迫切需求。精准精神病学与个体化治疗有望带来更优的治疗结局，而多组学方法或将最终实现这一目标。

双相障碍常见共病的诊断和治疗：简洁建议 | 专家视角

2025-05-15

文献索引：Soliman MA, Khafif T, Sylvia L, et al. Bipolar Disorder: An Update on Neurobiology and Treatment. Am J Psychiatry. 2026 Mar 1;183(3):159-168. doi: 10.1176/appi.ajp.20260051. Epub 2026 Mar 1.