审校：钟艳丹 南京市第二医院风湿免疫及儿童青少年肝病科

          叶   伟 南京市第二医院肝硬化治疗中心

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患者女，70岁，已婚，因“右上腹不适20余天”入院，患者8年前体检发现乙肝表面抗原阳性，一直未行规律治疗。20余天前患者感右上腹不适，于当地医院就诊，查HBVDNA定量2.29E+05IU/mL。腹部CT示“肝占位伴胆囊壁增厚、肝囊肿”，进一步查腹部增强MRI示“肝内多发占位，考虑恶性病变”，门诊拟“肝占位性病变”收住入院。患者发病以来偶有乏力纳差，偶有腹痛，无畏寒发热，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，饮食一般，小便黄，体重及睡眠无异常。

查体：腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝剑突下约5cm，质地Ⅱ度，轻度压痛，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理征阴性。有2型糖尿病病史。

➤血液分析：白细胞:6.24*10^9/L，中性粒细胞百分比:58.6%，单核细胞百分比:8.00%，嗜碱性粒细胞百分比:0.80%，红细胞:4.80*10^12/L，血红蛋白:140g/L，血小板:342*10^9/L，C-反应蛋白:< 10.00mg/L；生化：总胆红素:9.5μmol/L，直接胆红素:3.5μmol/L，间接胆红素:6.0μmol/L，总蛋白:76.9g/L，白蛋白:43.3g/L，球蛋白:33.6g/L，白球比:1.29，谷丙转氨酶:33.0U/L，谷草转氨酶:26.2U/L，谷草转氨酶线粒体同工酶:5.0U/L，胆碱酯酶:6924U/L，谷氨酰转肽酶:36.0U/L，乳酸脱氢酶:276U/L，碱性磷酸酶:87U/L，总胆汁酸:10.2μmol/L，葡萄糖:7.25mmol/L，尿素:4.17mmol/L，肌酐:48μmol/L，尿酸:270μmol/L，β2微球蛋白:3.0mg/L，乳酸:4.5mmol/L，钾:4.25mmol/L，钠:142.4mmol/L，氯:101.1mmol/L，钙:2.45mmol/L，磷:1.28mmol/L，铁:17.45μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间:11.0秒，凝血酶原活动度:105.8%；甲胎蛋白:3.62ng/ml，AFP异质体:<0.6ng/mL，异常凝血酶原:14.95ng/ml，高尔基蛋白73:61.94ng/ml。甲状腺功能正常，自身免疫性肝病抗体阴性。

➤磁共振平扫+增强（上腹部）：胆囊底部壁增厚伴邻近肝实质内占位，胆囊癌伴肝脏受侵可能大，建议结合临床；肝内散在结节，考虑转移可能大；肝门部多发淋巴结增大，考虑转移（见图1）。

➤后行肝穿刺病理提示弥漫性淋巴样细胞浸润破坏肝组织，多倾向于淋巴组织非典型增生，不排除黏膜相关淋巴瘤（MALT）可能（见图2），肝穿刺肝组织送检基因重排，IGH+IGK双阳性克隆性 B 细胞基因重排，结果见图3。

➤行骨髓穿刺，结果提示：粒系、红系增生明显活跃，巨核系增生活跃，血小板小簇可见。未见幼稚细胞及淋巴细胞增多，巨核细胞未见明显异常。核型分析：未见克隆性数目异常及结构异常。流式未检测到明显的免疫表型异常的淋巴细胞。骨髓IgH基因克隆性重排检测阴性。

根据病理考虑肝脏粘膜相关淋巴瘤（MALT），因其包块较大存在压迫症状，患者及家属拒绝外科手术，后行超声引导下肝占位微波消融治疗，减少肿瘤体积。

图1 上腹部磁共振平扫+增强

A：平扫，B：门脉期，C：DWI弥散，D：肝胆期

图2 肝穿刺组织病理

图3 肝组织基因重排

本病例的患者有数年乙肝病毒携带病史，未规律治疗，因腹部不适检查，外院腹部CT/MRI均提示“肝占位”，入我院检查可见甲胎蛋白、AFP异质体、异常凝血酶原均正常，乳酸脱氢酶升高（276U/L），磁共振平扫+增强（上腹部）：胆囊底部壁增厚伴邻近肝实质内占位，胆囊癌伴肝脏受侵可能大，肝内散在结节，考虑转移可能大，肝门部多发淋巴结增大，考虑转移。在这里，肝占位主要与肝细胞癌、胆管细胞癌、肝腺瘤、肝转移瘤等相鉴别，行肝穿刺提示黏膜相关淋巴瘤（MALT）可能，肝组织活检病理镜下没有成团、异型明显的上皮样癌细胞、腺管结构，因此影像学最初怀疑“胆囊癌肝侵犯、肝转移”和病理形态不符。这也是本例关键鉴别点：影像高度怀疑上皮源性恶性肿瘤，穿刺病理提示淋巴增殖性病变，也进一步印证影像为淋巴瘤占位继发影像学改变（肿块、淋巴结肿大）。同时行骨髓穿刺检查，骨髓相关检查均未见明显异常提示，代表骨髓目前没有淋巴瘤累及，提示病变现阶段局限于肝脏区域，符合局限性结外淋巴瘤表现。再次回归肝脏病变，送检肝组织基因重排，提示IGH+IGK双阳性克隆性 B 细胞基因重排，最终依据病理得以明确粘膜相关淋巴瘤（MALT）（结外边缘区 B 细胞淋巴瘤）诊断。

原发性肝淋巴瘤( primary hepatic lymphoma，PHL) 是指仅局限于肝脏，无外周淋巴结累及，无异常骨髓象和外周血象的淋巴瘤。临床罕见，其发病率占结外非霍奇金淋巴瘤( NHL) 的0.4%，占全部 NHL的0.016% ，占肝脏恶性肿瘤的 0.1%。占所有淋巴结外淋巴瘤的不到1％^[1]。PHL常与乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染相关。多项研究表明，同时感染乙型肝炎病毒/丙型肝炎病毒的人患PHL的风险更高，这可能与慢性炎症导致淋巴细胞慢性增生相关。弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）、滤泡性淋巴瘤、T细胞淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是PHL常见类型，其中DLBCL和黏膜相关淋巴组织是报告最为常见的类型^[2]。DLBCL中的肿瘤细胞通常表现出弥漫性肥大和多样的淋巴形态，表达 B 细胞标志物 CD19、CD20、CD22、PAX5 和 CD79a。 

PHL通常表现为孤立或多个肿块，约占病例的 85%至 95%。它也可能表现出浸润性生长，尽管这种情况较少见。PHL通常通过CT、MRI及其他方法检测。其影像表现难以与肝癌和胆管癌区分，尤其是肝硬化患者^[3] 。PHL患者最常见的表现是乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，以及其他异常肝功能指标。血清 LDH 水平升高提示组织损伤或细胞死亡，这在癌症患者中很常见。肝功能指标，如天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶，在某些情况下也可能升高。当肝细胞受损或发生细胞死亡时，这些酶会释放到血液中。肝脏多发病变的患者应考虑PHL的诊断^[4-5]。病理学检查是诊断的金标准。PHL 患者可以根据具体情况接受化疗或手术。与其他非霍奇金淋巴瘤类似，利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松方案是首选方案，60%的DLBCL患者成功控制病情。此外，根据现有研究，PHL 患者手术干预后的总体生存期可延长至 10 年。然而，只有少数患者适合接受手术治疗，手术的效果仍不明确。

原发性肝淋巴瘤是一种诊断陷阱众多的疾病。本例肝B细胞淋巴瘤的诊断，凸显了在肝占位性病变鉴别诊断中保持对淋巴瘤警惕性的重要性。其诊断依赖于病理形态学与全面免疫组化分析的紧密结合。治疗上需根据具体的病理亚型和分期，采取以化疗为核心，结合手术、放疗及造血干细胞移植的个体化综合策略。尽管预后严峻，但通过多学科协作下的精准诊断与积极治疗，仍有望为患者争取最佳的生存机会。