引用本文

尤红,Rakhi Maiwall,陈静,Sang Hoon Ahn,Kadir Dokmeci,窦晓光,Manal El-Sayed,范建高,Rino Gani,高志良,Jacob George,Hasmik Ghazinian，George Goh,Saeed Hamid,侯金林,黄上秦,纪冬,贾继东,Tatsuo Kanda,高嘉宏,Yoon Jun Kim,Cosmas Rinaldi A. Lesmana,Rosmawati Mohamed，宁琴,Necati Ormeci,Motoyuki Otsuka,Diana Payawal,Pham Thanh Thuy,Keo Sailey,Manoj Kumar Sharma,Jose D. Sollano,孙剑，Tawesak Tanwandee,Alexander Thompson,王福生,王贵强,魏来,黄丽虹,黄炜燊,杨永强,叶卓风,余明隆,张文宏,庄辉,黎青龙,Masao Omata，Shiv Kumar Sarin,廖家杰,亚太肝病学会（APASL）消除病毒性肝炎工作组. 亚太肝病学会（APASL）慢性乙型肝炎管理临床实践指南：2026 年版[J]. 中华肝脏病杂志, 2026, 34(7):640-667. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20260416-00155.

摘  要

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染仍然是亚太地区重要的公共卫生挑战。全球约 2.6 亿慢性 HBV感染者，超三分之二居住于本地区［1］。中国、印度、印度尼西亚、孟加拉国、越南、菲律宾、巴基斯坦和缅甸 8 国合计乙型肝炎患者病例数及相关死亡数占亚太地区总数的近 90%（表 1）。虽然亚太地区 5 岁以下儿童 HBV 流行率低于全球平均水平，但由于该地区儿童人口基数大，估计儿童乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性患者仍有约 160～260 万 ，占全球该年龄段负担的 26%～34%［1］。因此，亚太地区国家防控 HBV 的工作成效，将对降低全球疾病负担发挥关键作用。

尽管乙型肝炎疫苗已普及、诊断技术成熟可靠且抗病毒治疗安全有效，但亚太地区慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的诊断率与治疗率仍较低（通常低于15%［2］），这严重阻碍了全球乙型肝炎消除目标的实现。目前本地区 HBV 防控工作仍面临诸多障碍，主要包括：诊疗衔接不足 、CHB 治疗费用负担重［3］、医疗卫生预算有限 、HBV 相关工作优先级偏低、疾病污名化现象、卫生服务体系碎片化，以及乙型肝炎诊疗与基层医疗卫生体系整合不足等。

近年来乙型肝炎病毒学与免疫病理学领域的研究进展重塑了人们对 CHB 的认识。传统定义的“免疫耐受期”现被认为可能存在疾病进展风险，即使丙氨酸转氨酶alanine transaminase，ALT）处于所谓的“ 正常参考范围 ”［4-5］，但仍存在持续的肝脏炎症及肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发生风险。无创肝纤维化评 估 技 术 及 新 型 定 量 生 物 标 志 物，包括 HBsAg 定量（quantitative HBsAg，qHBsAg）、HBV RNA 及乙型肝炎核心相关抗原（hepatitis B core-related antigen，HBcrAg）等的临床应用，已显著革新 CHB 的疾病监测模式、风险分层体系及治疗决策［6］。

目前，亚太地区多数成年 CHB 患者表现为乙型肝炎 e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阴性，而较年轻患者常处于“免疫耐受期”，其特点为高病毒载量但生物化学指标仅轻微异常［7］。上述 CHB 自然史动态演变强调了更早开展风险评估及制定个体化治疗策略的必要性。

亚太肝病学会（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）［8］、美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）［9］及欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）［10］等区域性专业学术组织，开展 CHB 临床实践指南制定工作已 20 余年。APASL 在制定既往指南时 ，当下广泛使用的多种诊断工具与治疗选择尚未出现［8，11-12］。既往抗病毒治疗适应证多基于当时研究证据，未能充分纳入近年来出现的新型标志物（ 如 qHBsAg、HBcrAg、HBV RNA）、更精准的 HBV DNA 定量方法及无创肝纤维化评估技术［10-11，13-17］。

近年来，CHB 治疗领域发生了显著变革。恩替卡韦（entecavir，ETV）、富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）等高耐药屏障的核苷（酸）类似物［nucleos（t） ide analogues，NAs］及聚乙二醇干扰素 α（pegylated interferon-α，PEG-IFN-α）等一线抗病毒治疗药物的成本降低，且其长期安全性已得到证实［18］。同时，联合治疗的相关证据持续涌现［19-20］、以降低肝硬化及肝癌风险为目标的早期启动治疗理念日益普及、以实现功能性治愈为目标的新药研发，这些进展正快速改变CHB 的临床管理模式。因此，在 HBV 相关发病率与死亡率仍居高不下的背景下，亟须简化临床诊疗流程，以提高诊断率及治疗率。

代谢相关脂肪性肝病（metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD）［21］ 和酒精相关性肝病（alcohol-associated liver disease，ALD）的发病率不断升高，使 CHB 管理更为复杂。尽管部分国际共识提出采用metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）术语，但 MAFLD 仍是 APASL 指南推荐术语，且在亚太地区广泛使用。指南将遵循 APASL 建议采用 MAFLD 术语，同时在引用国际文献及更广泛的共识框架时保留 MASLD 表述。

此外，人工智能（artificial intelligence，AI）与大数据分析正逐步应用于临床决策，有望进一步改变 CHB 的管理模式。综上所述，APASL 临床实践指南的更新显得尤为迫切，以制定能够反映最新科学进展、提高成本效益且能优化亚太地区 CHB 患者诊疗质量的循证推荐意见。

本临床实践指南由 2022 年成立的 APASL 消除病毒性肝炎工作组牵头制定，该工作组的使命是消除亚太地区病毒性肝炎防控中的壁垒，切实降低相关疾病负担。本指南的制定遵循严谨、系统的循证方法，旨在确保推荐意见的有效性、可靠性及临床适用性。指南制定专家组由来自亚太地区 约 20 个国家或地区的相关领域核心专家组成 ，由George Lau、Shiv Kumar Sarin 及 Masao Omata 担任主席。所有专家成员均依据其在 HBV 感染领域的丰富临床经验及研究贡献遴选产生，且需遵守 APASL 利益冲突声明政策，并进行完整披露。为确保推荐意见的客观性，维护患者及公众的最大利益，研究活动或学术发表主要由医药企业资助的专家未被纳入。指南制定专家组于 2025 年 3 月29 日在中国北京举办的第 34 届 APASL 年会上召开了第一次线下会议，会议讨论并确定了指南制定的工作流程。指南制定过程以临床实践需求为导向，明确 CHB 管理相关的核心临床问题并进行分类。每位专家组成员根据专业领域分工负责解答 1～2 个核心问题。指南制定全程采用科学严谨的方法，包括系统文献综述与证据质量评估，并综合考量患者价值观及意愿、成本效益及可行性。专家组成员通过全面检索相关临床试验、系统综述、荟萃分析及其他相关研究，为提出最终推荐意见提供坚实依据。推荐意见的证据质量及推荐强度采用 GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation）分级系统（表 2）。2025 年 9 月 20 日，专家组在中国香港特别行政区召开线上线下结合专题会议，专家组成员就 13 个领域的推荐意见草案逐一汇报并展开深入讨论。通过专家组成员的系统讨论及多轮线上与线下会议的充分沟通，最终达成共识。2025 年 11 月 8 日在美国华盛顿举办的 2025 年 AASLD 年会期间，APASL 指导委员会最终审核批准了指南。

本指南针对 13 个核心临床领域提出问题（表 3），基于循证证据提出了推荐意见。以下章节将详细阐述这些推荐意见及其临床依据。

乙型肝炎疫苗最初于 20 世纪 80 年代初以血源性制剂的形式问世，随后发展为重组 DNA 疫苗，已在全球范围内显著降低了 HBV 的传播和疾病负担。全民接种使 HBV 感染、慢性病毒携带、肝硬化及 HCC 的发生率大幅下降［22］。新生儿及时接种疫苗是预防围产期 HBV 传播的关键环节［23］。对于错过新生儿首剂疫苗或儿童期疫苗接种的个体，补种与针对性接种仍具重要意义，尤其适用于高危人群，包括免疫功能低下者、重症乙型肝炎发病风险较高者及职业性和非职业性暴露风险较高者［24］。

1. 为预防 HBV 围产期传播，新生儿首剂乙型肝炎疫苗的最佳接种时机是什么？

及时接种新生儿首剂乙型肝炎疫苗是预防 HBV 围产期传播的高效干预措施。证据表明，出生后 24 h 内接种疫苗可有效预防感染，延迟接种则会明显削弱疫苗的有效性［25］。HBsAg 阳性母亲的新生儿，出生后 12 h 内尽早接种疫 苗并联合注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG），可将母婴传播风险进一步降低至 5% 以下［25］。常规的 3 剂接种方案为婴儿出生后第 0、1、6 个月时分别接种疫苗，全程接种理想情况下应在 6 个月内完成。采用可选的加速方案时，应依据获批的产品说明书进行接种。完成全程疫苗接种者可获得持久免疫力及长期保护。

2. 已接种疫苗人群是否需要进行接种后血清学检测以确认免疫？

超过 90% 的健康成人及 95% 以上的婴儿完成标准 3 剂乙型肝炎疫苗接种后，可获得保护性抗-HBs 水平（抗-HBs≥10 mIU/mL）［26］。即使抗体水平随时间下降，免疫记忆仍可持续存在，使得在暴露于 HBV 时可快速启动保护机制［27］；因此，健康人群常规接种后的血清学检测缺乏临床必要性及成本效益［28］。

仅推荐对高危人群进行接种后血清学检测。通过接种后检测早期识别无应答者，指导其采用更高剂量或含佐剂的疫苗进行再接种，从而优化个体及公共卫生防护效果［29］。在免疫功能低下人群中，疫苗应答率较低或免疫力衰减较快［30］。在人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者中，疫苗应答与 CD4 细胞计数及 HIV 病毒载量控制情况呈负相关［31］。对于医务人员，接种后血清学检测亦可证明职业安全防护［32］。及时接种疫苗并注射HBIG，仍有 5%～10% 的婴儿可能预防失败［33］，因此 HBsAg阳性母亲所生婴儿应在 9～12 月龄进行检测。HBsAg 阳性者的家庭成员及性伴侣应完成疫苗接种，并在末剂疫苗接种后 1～2 个月进行接种后血清学检测，以确认是否获得保护性免疫（抗-HBs≥10 mIU/mL）。这些针对性检测策略可在避免对一般人群实施不必要干预的同时，实现个体及公共卫生防护效益的最大化。

对于妊娠晚期发现高病毒载量且未接受充分预防的母亲所生婴儿，应在出生后 24 h 内接种首剂乙型肝炎疫苗并注射 HBIG，随后在第 1、6 个月时接种后续剂次，可有效预防母婴传播［34］。母体 HBsAg 可在婴儿体内持续存在长达7个月，可能导致假阳性结果，因此检测应延迟至该时间窗后进行［35-36］。抗-HBs≥10 mIU/mL 提示获得保护性免疫，抗-HBs＜10 mIU/mL 则需加强接种并复测。即使实施标准免疫预防，仍有 5%～10% HBeAg 阳性且高 HBV DNA载量（HBV DNA≥10⁶ IU/mL）母亲所生婴儿可能感染HBV［37］。在条件允许的情况下，推荐在第二剂疫苗接种后1～2 个月对这类婴儿尽早进行 HBsAg 及 HBV DNA 检测。若 HBsAg 及 HBV DNA 持续双阳性且 HBV DNA 水平升高，则确认感染，需及时转诊进一步评估和管理。

3. 已完成乙型肝炎疫苗基础接种程序者是否需要接种加强针？

乙型肝炎疫苗可诱导产生强效免疫记忆，即使抗-HBs抗体水平下降，免疫功能正常个体仍可获得至少 20 年的长期保护［38］。长期随访研究表明，突破性感染及临床发病罕见，因此，不建议对一般人群常规加强接种。然而，对于存在持续暴露风险的医务人员，其感染风险可能增加；免疫功能低下人群（如透析患者）的免疫力可能较弱或衰减更快。对于上述人群，定期监测抗-HBs 水平可识别需要加强接种的个体，从而在避免不必要接种的同时实现针对性防护。当高危人群或免疫功能低下人群的抗 -HBs 浓度降至10 mIU/mL 以下时，可考虑加强接种。

HBV 筛查的核心原则：世界卫生组织（World Health Organization，WHO）强调，扩大筛查范围、简化诊断路径及疫苗接种是实现全球消除 HBV 目标的关键举措［2］。亚太地区 HBV 诊断率仍然较低，未被诊断的感染者可导致感染持续传播并延误治疗，从而增加患者进展至晚期肝病及死亡的风险。有效的筛查应兼顾全民筛查与针对性筛查策略，同时应遵循公平的、“以患者为中心”的核心原则。

1. 哪些人群应进行 HBV 感染的筛查？

全民筛查具有较高的成本效益［39-40］，即使在低流行率（＞0.3%）地区亦是如此［41］。亚太地区 HBV 感染流行率普遍超过 2.0%，因此 ，对成人开展一次性全民筛查是实现 WHO 消除 HBV 目标的重要举措。由于许多感染者无症状或未意识到自身存在暴露风险，故仅对高危人群筛查可能会遗漏多达三分之二的感染者［42］。与之相比，全民筛查可减少漏诊病例，实现早期干预，降低发病率、死亡率及传播率。除临床获益外，全民筛查还有助于使检测常态化，减轻疾病污名化，并确保医疗服务公平可及［43］。

在全民筛查的基础上，对特定高危人群开展针对性筛查仍具有重要意义。接受免疫抑制或免疫调节治疗［如肿瘤坏死因子 α 抑制剂、抗 CD20 单克隆抗体、免疫检查点抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂、嵌合抗原受体 T 细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell therapy，CAR-T）细胞治疗或器官/骨髓移植］的患者，HBV 再激活风险升高［44］。治疗前筛查对于识别应接受预防性抗病毒治疗的患者至关重要。其他重点人群包括合并感染［HBV/丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、HBV/丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）、HBV/HIV］患者、合并其他肝脏疾病者、静脉吸毒者、在押人员及存在高危性行为、职业性及非职业性暴露者［45］。早期识别上述人群可降低 HBV 传播、再激活及发生严重肝脏相关结局的风险。在妊娠早期对孕妇实施普遍筛查是预防母婴传播的关键环节，进而对符合治疗指征的母亲及时启动抗病毒治疗（详见“预防母婴传播”章节），并对新生儿采取适当的免疫预防措施（接种乙型肝炎疫苗，必要时联合 HBIG），可有效阻断垂直传播［46］。

筛查策略应基于成本效益进行优先级排序，综合全民筛查与针对性筛查，并优化检测成本、诊疗衔接及实施时效，使公共卫生效益最大化。

注：HBV 感染高危人群包括：患肝脏疾病、ALT 升高，或不明原因肝功能异常；接受免疫抑制或免疫调节治疗者（包括肿瘤化疗、免疫检查点抑制剂、CAR-T 细胞治疗或器官/骨髓移植患者）；有静脉吸毒史或当前静脉吸毒者；在押人员；接受不安全注射者；男男性行为者、多性伴者或有性传播疾病史者；HBV 感染者的家庭成员、同住接触者及性伴侣；透析患者；有 HBV 感染相关肝外表现者；合并 HCV 或 HIV 感染的个体；孕妇及 HBV 感染母亲所生婴儿；血液或器官捐献者；医务人员；虽然生活在低流行率国家（HBV 流行率＜2.0%）但出生于高流行率国家（HBV 流行率≥2.0%）的人群。

2. 如何开展 HBV 感染筛查？

HBsAg 是诊断急性或慢性 HBV 感染的金标准。标准免疫检测法可检测到<0.05 IU/mL 的 HBsAg 水平，而在早期感染、疫苗逃逸突变或无法进行 HBV DNA 检测的情况下，可能需要采用超高敏检测法（HBsAg＜0.005 IU/mL）。为确保诊断准确性，可通过 HBV DNA 或抗-HBc 检测进行确认［47］。抗-HBc 阳性提示现症或既往感染，有助于疾病分期及风险评估［48］。抗-HBc IgM 阳性反映急性感染或再激活，而抗-HBc IgG 阳性提示慢性感染或既往感染后恢复。抗-HBs 检测可作为补充工具以确认免疫状态、疫苗接种状态或免疫抑制状态下的复发风险。联合 HBeAg、抗-HBe、ALT 及 HBV DNA 检测有助于评估疾病活动度及治疗应答情况。

HBV DNA 定量检测可用于反映病毒复制水平，并指导判断治疗适应证。但 HBV DNA 定量检测在部分地区仍不可及，对 HBsAg 阳性样本进行 HBV DNA 触发检测可加速诊疗进程，并有助于实现消除目标。

1. 如何评估肝纤维化？

肝活组织检查（简称肝活检）仍是评估 CHB 患者肝脏炎症、纤维化及合并症（如脂肪变性或铁过载）的金标准［49］。肝活检可准确识别疾病阶段并提供预后信息，但由于其成本较高、具有侵入性、存在风险及取样差异，限制了其常规应用。需要强调的是，即使 ALT 正常或 HBV DNA 水平较低，仍可能为进展期纤维化［50］。

无创检测（non-invasive tests，NITs）包括血清生物学标志物及影像学技术，可用于检测进展期纤维化及肝硬化，具有实用、安全且可靠的特点，同时可对疾病进展及治疗应答进行重复监测，因此 NITs 是大多数患者的一线评估方法。肝活检主要适用于特定情况，如病因不明、NITs 结果不一致或合并疾病（如 MAFLD 或 HDV）等，此时组织学检查可明确诊断、识别脂肪性肝炎、指导治疗并优化预后评估。

2. 资源有限地区如何评估肝纤维化？NITs 的作用是什么？

简易血液学评分如肝纤维化 4 因子指数评分（fibrosis 4 score，FIB-4）［计算变量包括年龄、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）］、ALT 及血小板计数和血小板比率指数（aspartate transaminase to platelet ratio index，APRI）评分（计算变量包括 AST 及血小板计数）价格低廉且已得到广泛验证。FIB-4＞1.3 提示显著纤维化（≥F2）的可能性较高，FIB-4＞2.67 强烈提示进展期纤维化或肝硬化（F3～F4）。对于年龄≥65 岁的成人，采用年龄校正阈值（FIB-4＞2.0 提示显著纤维化，FIB-4＞3.25 提示肝硬化）可提高准确性。APRI 0.3～0.7 预测显著纤维化（ ≥F2）的灵敏度为 73%，特异度为 65%；APRI 0.8～1.2 预测肝硬 化（F4）的灵敏度为 59%，特异度为 74%［51］。 WHO 2024 年指南推荐，对于 CHB 患者，APRI＞0.5 提示存在显著纤 维 化 ，APRI＞1.0 提示 肝 硬 化 ，无论 HBV DNA 或ALT 水平如何，均应启动抗病毒治疗［43］。

振动控制瞬时弹性成像（vibration-controlled transient elastography，VCTE）可更准确地评估纤维化，诊断显著纤维化的最佳阈值为 7.7 kPa［灵敏度 64%，特异度83%，层级综合受试者操作特征曲线（hierarchical summary receiver operating characteristic curve，HSROC）为 0.81］［52］。然而，成本及基础设施需求限制了其可及性，因此在资源有限地区，血清学检测是一线方法，在条件允许时可将 VCTE 作为补充工具以提高诊断准确率。

3.CHB 合并 MAFLD 患者如何无创识别肝损伤的主要驱动因素？

随着人口老龄化，越来越多的 CHB 患者出现肥胖、糖尿病、高血压及血脂异常等心脏代谢危险因素［53］。超过三分之一（35%）的 CHB 患者存在肝脏脂肪变性［54］，这通常与肥胖 、糖尿病 、高血压及较低的 HBV DNA 水平相关［55］。CHB 患者合并 MAFLD 后，随着代谢紊乱加重，其发生肝硬化、HCC［56］及肝脏相关死亡的风险进一步增加［57］，高身体质量指数及糖尿病还会降低抗病毒治疗期间肝硬化逆转的可能性［58］。

在 CHB 患者中，MAFLD 是促进肝纤维化、肝癌及死亡发生的独立或协同危险因素［59］。即使抑制病毒复制，代谢相关肝损伤仍可能持续存在，因此在 CHB 综合管理中开展代谢风险评估与干预具有重要意义［60-61］。

在临床实践中，ALT 升高既可能反映 HBV 或 MAFLD 任一疾病活动情况，也可能受代谢相关治疗的影响，故难以明确区分 HBV 相关与 MAFLD 相关肝损伤。在代谢相关脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepati-tis，MASH）的Ⅲ期临床试验中，基线 ALT 平均水平通常为40～70 U/L，很少超过 200 U/L［62-65］，而处于“不确定期”的CHB 患者较低病毒复制活性患者纤维化分期更高且 HCC风险更大［66］。对 HBV DNA 中高水平且 ALT 升高患者，抗病毒治疗可降低其发生 HCC［67］、失代偿、肝移植及死亡的风险，但对于 MAFLD 或乙醇引起的 ALT 升高患者，治疗获益尚不明确［68］。

NITs 包括 APRI、FIB-4、增强型肝纤维化检测及VCTE仍具有实用价值［69-71］，但可能受到炎症、肥胖或坏死性炎症的影响［72-73］。虽然基础病因可能影响检测阈值，但这些工具仍无法可靠地区分 HBV 相关与 MAFLD 相关损伤。新兴的机器学习模型及新型生物标志物在区分疾病活动度方面显示出潜力，但仍需进一步验证［74］。

CHB 治疗的目标是什么，以及达到治疗目标的替代终点有哪些？

CHB 管理的首要目标是通过综合策略减少全球 HBV 疾病负担，包括疫苗、筛查、抗病毒治疗、监测和预防传播。在个人层面，治疗目标是阻止疾病进展为肝硬化、肝脏失代偿以及 HCC，从而提升远期生存率及生活质量（图 1）［75］。

CHB 管理通常采用基于时间并以疗效为导向的策略，用有效的指标，包括 HBV DNA、ALT、HBeAg 状态以及HBsAg水平，来指导启动治疗、监测疗效及风险分层。抗病毒治疗方案如高耐药屏障的 NAs（长程）或 PEG-IFN-α（有限疗程），应根据病毒相关检查结果、纤维化水平、合并症、患者依从性及意愿进行个体化选择。免疫调节治疗对特定筛选的患者可能适用，这取决于免疫状态及疾病阶段。

通过 NAs 治疗获得的 HBV DNA 持续抑制和 ALT 正常，与肝硬化、HCC 及其他肝脏相关并发症发生风险降低密切相关［76］。抗病毒治疗第一年内的早期 ALT 正常可进一步提高远期预后［77-78］。在 HBeAg 阳性的患者中，抗-HBe血清学转换提示病毒得到了有效控制［79-80］；而在 HBeAg 阴性患者中，病毒水平维持在较低水平（HBV DNA＜2 000 IU/mL）和 HBsAg＜1 000 IU/mL 可降低 HCC 发生风险［81-82］。

远期目标为实现功能性治愈，其定义为：经过有限疗程治疗后，获得持续的 HBsAg 清除及 HBV DNA 持续检测不到［83］。尽管在当前治疗方案下实现 HBsAg 清除并不常见［84-85］，但它仍是衡量治愈的最佳替代指标，并且在基线 HBsAg 水平较低的患者中更易实现。部分治愈定义为：非肝硬化的 HBeAg 阴性患者，经过有限疗程治疗后，实现持续 HBsAg 低水平（＜100 IU/mL）和 ALT 正常。这与极低的HCC 发生风险有关，可作为一个比较现实的替代终点［86］。

治疗策略（ 图 2）应优先推荐强效的一线 NAs［包括TAF、TDF、艾米替诺福韦（tenofovir amibufenamide，TMF）、ETV］，因其具有良好的有效性和安全性，并能预防肝硬化及 HCC。PEG-IFN-α 作为一线治疗可选方案，或在NAs 抑制良好且低 HBsAg 水平患者中作为有限疗程的加用治疗，以追求功能性治愈。HBsAg 和 HBV DNA 定量用于指导启动治疗以及在非肝硬化患者中指导使用有限疗程的 PEG-IFN-α 治疗或 NAs 停药。该策略兼顾成本效益、长期安全及患者意愿，支持更广泛的“全治”覆盖，包括早期和低病毒血症患者。停药仅对实现持续 HBsAg 血清学清除或长期病毒学抑制的非肝硬化患者适用，并需进行密切监测；而对于肝硬化患者则应继续终身使用 NAs 治疗。在整个治疗过程中，患者教育和依从性始终至关重要。

1. 当前治疗策略疗效如何？

NAs（包括 ETV、TDF 以及 TAF）可有效抑制 HBV DNA 复制，缓解肝脏炎症并阻止疾病进展为肝硬化、肝脏失代偿及 HCC（表 4）［58，67，87-100］。长程 NAs 治疗可使 95% 以上的 HBeAg 阴性患者实现 HBV DNA 检测不到 ，但HBsAg 下降缓慢［95］，且年均 HBsAg 清除率维持在较低水平［92］，这反映了整合到宿主基因组的 HBV DNA 仍持续产生抗原。 TMF 与 TAF 有相似的抗病毒有效性及安全性［101］。在乙型肝炎失代偿期肝硬化的老年患者中，TMF 疗效并不劣于 TAF，且两者均有较好的安全性［102］。 但是TMF 目前仅在中国获批使用。

PEG-IFN-α 是能够通过抗病毒和免疫调节双重机制诱导 HBsAg 清除的药物［103］。与 NAs 不同，PEG-IFN-α 为有限疗程给药，并可获得更高的 HBsAg 清除率，尤其在 A 和 B 基因型 HBV 感染的患者中。一项网状荟萃分析纳入了47 项随机临床试验（13 826 例患者），发现在 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性 的 初 治 患 者 中 ，PEG-IFN- α 治疗 是 实 现HBsAg 清除的最有效途径［104］。患者对 PEG-IFN-α 的应答与基线 HBsAg 水平高度相关，治疗前 HBsAg 低水平的患者功能性治愈率明显更高［105］。

虽然 NAs 可有效抑制病毒复制及预防疾病进展，但对 HBsAg 清除的作用有限。NAs 和 PEG-IFN 联用可提高 HBsAg 清除率。一项纳入 49 项研究的荟萃分析评估了不同抗病毒治疗组合的疗效［106］，该研究结果表明，与NAs 单药治疗相比，初始联合 NAs 和 IFN 可使 HBsAg 血清学清除率提高 15 倍［ 相对危险度（relative risk，RR）：15.59，95% 置信区间（confidence interval，CI）：3.22～75.49］，而在 NAs 基础上加用 IFN 也可显著提高 HBsAg清除率（RR：4.52，95%CI：1.95～10.47）。这些研究强调了 IFN 对实现 HBV 功能性治愈的作用。对于符合特定条件的患者，NAs 联合有限疗程的 PEG-IFN-α 治疗方案最有希望实现功能性治愈，并平衡了疗效、安全性与可行性［107］。

患者教育、定期监测及依从性支持均是 CHB 治疗的关键。一项正式的 HBV 健康宣教干预措施可显著改善临床随访依从性和实验室监测，并促进抗病毒治疗的规范实施［108］。一项荟萃分析显示，约 75% 的患者可以坚持 NAs治疗，依从性不佳的主要障碍是认知有限及忘记服药［109］。低依从性与病毒学突破、药物耐药有密切联系［110］。健康教育干预可使慢性传染性疾病患者依从性提高一倍以上［111］。

注：TMF 在中国可用

PEG-IFN-2α 对下列患者禁用［112］：

（1）已知对 IFNα 或其任何成分存在超敏反应，如：荨麻疹、血管性水肿、支气管收缩、过敏反应或 Stevens-Johnson综合征。

（2）自身免疫性肝炎。

（3）治疗前已出现失代偿［Child-Pugh 评分＞6 分（B

级和 C 级）］的肝硬化患者。

（4）治疗前已出现失代偿且 Child-Pugh 评分≥6 分的慢性丙型肝炎肝硬化合并 HIV 感染的患者。

（5）因 PEG-IFN-2α 含有苯甲醇，故禁用于新生儿和婴儿。苯甲醇与新生儿、婴儿神经系统及其他并发症的发病率增加有关，这些并发症有时是致命的。

2. 哪些生物学标志物可以指导治疗？

定量 HBsAg 可反映肝内共价闭合环状 DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）活性［113］和整合 HBV DNA 表达情况［114］。HBsAg 下降提示病毒复制减少。停止抗病毒治疗 24 周后持续 HBsAg 清除代表功能性治愈 。 在 HBeAg 阴性 的 CHB 患者 中 ，HBV DNA＜2 000 IU/mL 且 HBsAg＜1 000 IU/mL 表明处于感染非活动期。而 HBsAg＞1 000 IU/mL 可预测更高的病毒再激活和 HCC 发生风险。HBsAg＜10 IU/mL 强烈预测最终的 HBsAg 清除［82，115-117］。

基线 HBV DNA 水平是一个关键的预后指标。包括REVEAL-HBV［118］在内的长期队列研究表明，肝硬化和 HCC 风险随病毒载量升高而逐级增加，且独立于 ALT 和HBeAg 状态。这强调了在启动治疗时将 HBV DNA 与HBsAg 水平相结合考虑的重要性。

HBsAg 水平可指导 CHB 治疗。 治疗结束时的低 HBsAg 水平预示停用 NAs 后能获得持续缓解［119-120］。PEG-IFN-α 治疗期间的 HBsAg 水平下降则提示更高的应答可能性。相反，持续的高 HBsAg 水平（＞20 000 IU/mL）则提示 PEG-IFN-α治疗获益有限［121］。

虽然包括 HBV RNA、HBcrAg 和定量抗-HBc 在内的新兴生物标志物能提供关于 cccDNA 活性、复发及 HCC 风险的额外信息，但在其标准化前仍仅用于研究［48，122］。目前，HBsAg 定量仍是临床决策中最实用且已经过验证的生物标志物。

3. 如何根据成本效益、长期安全性和患者意愿来指导治疗决策？

CHB 的治疗管理正向覆盖更广泛人群的抗病毒治疗转换。来自中国［123］、韩国［124］、美国［125］的经济模型显示，治疗低风险或“极低活动度”的患者，在减少 HBV 相关并发症和死亡率方面具有成本效益。一项全球综述指出，早期启动抗病毒治疗在降低 HBV 相关死亡率方面具有极高的成本效益，从而进一步支持在亚太及更广的地区扩大抗病毒治疗［126］。 总的来看，这些数据支持“ 全治 ”策略 ，且与“WHO 2030”消除病毒性肝炎的目标一致。

高耐药屏障的 NAs 能提供强效、持久的病毒抑制，且极少产生耐药。一线的 NAs 包括 ETV、TDF、TAF 或 TMF。但是，长期 TDF 治疗较 ETV 有更高的骨折风险［127］。TAF在疗效方面与 TDF 相当，且在肾脏、骨骼安全性方面表现更优，在患有肾脏疾病、骨质疏松症或高龄患者中应作为首选［128］。

医患共同决策提高了治疗依从性并缓解了心理负担，例如污名化、对传播的恐惧，以及治疗疲劳。实现病毒抑制可以改善心理健康［129］。例如一项研究表明，在 ETV 治疗1 年后，SF-36 心理健康总评分升高了 4.5 分［130］。虽然单纯的心理社会的改善不足以作为启动治疗的指征，但这些益处凸显了抗病毒治疗在提升患者报告临床结局及生活质量方面的更广泛价值。

4. 是否应对处于早期纤维化阶段或未达到传统治疗指征的患者启动抗病毒治疗？

40 岁以下的 HBeAg 阴性且病毒载量低的患者通常临床表现稳定，但仍可能有正在进展的炎症坏死或纤维化，使患者进展为肝硬化和 HCC［131］。有证据指出这群患者可有较好的抗病毒疗效［132］。一项中国大型队列研究显示，在上述患者人群中，高达 35% 患者在接受 PEG-IFN-α 治疗后可实现 HBsAg 清除［133］，有力地支持早期干预策略。

传统“非活动性 HBsAg 携带者”的概念正受到越来越多的质疑。自 2015 年以来，这一术语在很大程度上已被“慢性HBV 感染（chronic HBV infection）”所取代，以更准确地反映即使在病毒活性较低的情况下，仍持续存在致癌风险［12］。 患者 HBsAg≥100 IU/mL，即使 HBV DNA＜2 000 IU/mL，仍面临更高的 HCC 风险 ，HBsAg≥1 000 IU/mL 的患者比 HBsAg＜100 IU/mL 的患者 HCC风险至少高 3.6 倍［86］。此外，低病毒血症或 HBsAg 血清学清除的患者仍存在 HCC 风险，其年发病率约为 0.86%［134］。

随着疫苗接种覆盖范围扩大和 CHB 人群老龄化，越来越多的患者被归入“低病毒血症”类别，但由于 HBV 病毒整合和肝细胞克隆扩增，他们依然有残余的致癌风险。随着强效、安全且价廉的 NAs 已广泛普及，将抗病毒治疗扩展至早期纤维化阶段及低病毒人群，既合理又经济。这种简化的“全治”策略解决了残余的致癌风险，克服了传统的基于疾病分期分类的局限性，并助力实现到 2030 年消除乙型肝炎相关发病率和死亡率的宏伟目标［135］。

5. 在什么情况下可以安全停止抗病毒治疗？停药后应如何监测复发？

在 HBeAg 阳性和阴性患者中，持续的 HBsAg 血清学清除（至少 2 次间隔≥6 个月的确认），无论是否出现抗-HBs血清学转换，都被视为停用 NAs 治疗的标准［136-137］。无论是自发性［138］还是 NAs 诱导的 HBsAg 血清学清除［139］，预后普遍良好。

长期证据显示，与持续治疗相比，在严格监测与规范管理下的 NAs 停药，即使在肝硬化代偿期患者中，也与更高的 HBsAg 清除率、更低的 HCC 发病率和更高的总生存率相关［140］。虽停用 NAs 很少导致疾病严重恶化或死亡，但患者仍存在病毒学复发风险，通常定义为 HBV DNA＞2 000 IU/mL，并常伴随 ALT 复燃。巩固治疗可降低复发风险：HBeAg 阳性患者在 HBeAg 清除后需巩固治疗 ≥1 年 ；HBeAg 阴性患者在确认 HBV DNA 检测不到后需巩固治疗≥3 年［141］。

复发通常发生在停药后 6～24 周［142］，但也可能出现晚期暴发（＞1 年）［143］。鉴于病毒复发和 ALT 复燃的动态模式，监测应包括：停药后 6 个月内至少每月检测 1 次 HBV DNA 和 ALT；第 1 年内每季度 1 次；此后每半年至每年 1 次。肝硬化患者由于存在失代偿风险，应接受终身 NAs 治疗。

新型生物标志物，包括 HBV RNA 和 HBcrAg，展现出在停药前进行复发风险分层的潜力，但由于存在检测不完全可及、方法异质性和缺乏标准化阈值等问题，临床应用仍受限。

注 ：持续 HBsAg 血清学清除定义为治疗停止后 HBsAg 清除持续至少 6 个月。

1. 如何管理 HBV 感染的孕产妇？

所有孕产妇均应在妊娠早期筛查 HBsAg。检测阳性的患者应基于与非妊娠期 CHB 成年人相同的治疗指征（HBV DNA 水平、ALT、HBeAg 状态和纤维化程度）评估抗病毒治疗。

母婴传播可发生于高病毒血症的母亲。尽管新生儿接受了合适的主动-被动疫苗接种，但当母体 HBV DNA 超过6～8 log₁₀ IU/mL 时，母婴传播风险仍可高达 30%［144］。接受抗病毒治疗的母亲病毒载量下降到<200 000 IU/mL 条件下可有效预防围产期传播［145］。 如果 HBV DNA＜200 000 IU/mL 并确保及时接种疫苗，可不需抗病毒治疗［146］。HBeAg 阳性与母亲高 HBV DNA 水平相关，并显著增加围产期传播风险。在 CHB 孕妇中，HBeAg 状态可作为病毒复制的替代指标以指导抗病毒治疗。

在妊娠期间发现的 HBsAg 阳性者是产后随访监测的重要群体。产前筛查为新诊断慢性 HBV 感染的女性产后规范化随访提供了重要机会［147-148］。产后随访对于确保母亲长期健康、预防未来妊娠的母婴传播，以及指导后续临床管理十分重要。产后检测 HBsAg、HBV DNA 及 ALT 可帮助明确感染状态、评估疾病活动度，以及是否启动抗病毒治疗［149］。同时，应提供咨询及适当的临床管理以降低性伴侣间水平传播风险，并改善后续妊娠的母婴结局。

替诺福韦（TDF 或 TAF）是首选，两者在降低 HBV 母婴传播风险方面具有相似的疗效［150-152］。在妊娠 28～32 周启动治疗最佳。近期临床试验表明，在 HBIG 不可及时，高病毒血症的母亲在妊娠第 16 周开始 TDF 治疗，同时婴儿接受 HBV 疫苗对预防母婴传播也有效［153］。如果孕产妇存在治疗指征，分娩后仍可继续进行抗病毒治疗。否则在密切监测下，可在分娩后不久或产后 1～3 个月内安全停药。但是，有研究报道相当一部分产妇在停药后出现暴发性肝炎，最常见于产后 24 周［154-155］，这强调了加大产后监测的必要性。目前，替诺福韦用于 HIV 治疗或哺乳期女性暴露前预防尚无安全顾虑。因此，即使继续接受替诺福韦（TDF 或TAF）治疗，也不应停止母乳喂养［156］。

2. 如何管理有代谢相关合并症的 HBV 感染者？

脂肪肝和代谢相关合并症发病率的不断升高为 CHB 管理增加了复杂性。MAFLD 的重新定义同时强调了肝脏和全身代谢因素［157］，二者具有不同的预后影响。早期研究发现，在 CHB 患者中 MAFLD 可加速纤维化进展并提高HCC 发生风险［158］。相比之下，近期研究表明单纯的肝脏脂肪变可能起保护作用，与更低的肝脏相关死亡和更高的 HBsAg 清除率有关［159-162］。但即使在长期 NAs 治疗过程中，合并代谢紊乱（包括糖尿病、肥胖及高血压）仍可驱动肝硬化、HCC 及死亡风险，并随代谢紊乱加重而增加［163］。其中，糖尿病是最强的危险因素，且在血糖控制不佳者中风险更为突出。

在儿童中，MAFLD 的发生日益常见，这主要与代谢危险因素有关而非 HBV 感染［164-166］。在儿童中，HBV 感染可能增加炎症坏死，但不会加速纤维化进展。在抗病毒治疗的 MAFLD 儿童中，可观察到更高的 HBsAg 清除率［167-168］。代谢综合征的诊断标准、肝纤维化［肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）］、脂变（受控衰减参数）、高风险 MAFLD（FAST 评分）在儿童中存在异质性［169］。

对于成人和儿童 MAFLD 患者，生活方式干预，包括饮食调整、体育活动，及习惯改变，均是管理的基石。低碳水或低脂饮食及饮食-运动结合模式可改善肝脏及代谢的结局。对患糖尿病前期或 2 型糖尿病的儿童，药物治疗如：二甲双胍、基于肠促胰素相关治疗（如胰高血糖素样肽-1 受体激动剂），或其他新型药物能够持续降低 ALT 的证据有限，但可作为辅助治疗手段［170］。在 CHB 合并 MAFLD 患者中，早期识别及管理代谢相关并发症，同时抗病毒治疗对改善长期预后十分重要［171］。

3. 如何管理合并感染 HDV/HCV/HIV 的 HBV 感染者？

（1）HIV 合并感染者：截至 2023 年 ，全球预计有3 900 万 HIV 感染患者［172］，其中 8.4% 合并感染 HBV，在亚太地区合并感染率可高达 9.8%［173］。合并感染者面临更高的肝硬化和 HCC 风险，因此除非存在禁忌证，无论 ALT、HBV DNA 或 CD4 计数如何，均应支持立即启动抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）。

ART 应包括两种抗 HBV 药物，通常是 TAF 或 TDF，并加用拉米夫定或恩曲他滨。对合并肾脏或骨骼疾病的患者首选 TAF 治疗［174］，将治疗方案由 TDF 转换为 TAF 可在维持病毒抑制的同时降低不良反应［175］。为预防 HBV 耐药，应避免拉米夫定或恩曲他滨单药治疗。当存在 TDF/TAF 禁忌证时，可在充分抑制 HIV 的 ART 治疗基础上加用 ETV，并进行密切监测［176］。PEG-IFN-α 因疗效及耐受性受限通常不被推荐。

低 CD4 计数的患者应该监测由于免疫重建炎症综合征导致的暴发性肝炎，这和 HBsAg 清除同时发生［177］。通过优化 ART 的依从性来维持持久的 HBV 抑制 ，预防包括 HCC 在内的肝脏并发症至关重要。

（2）HDV 合并感染者：全球约有 1 200～6 000 万 HDV感染者 ，在 HBsAg 阳性人群中的流行率约为 4.5%～13.0%。活动期感染可以通过 HDV RNA 检测确认。弹性成像、APRI、FIB-4 等 NITs 可辅助评估，但若结果不确定或需进一步指导治疗时，则建议进行肝活检［178］。

对于 HBV/HDV 合并感染者，已确立的治疗方案为PEG-IFN-α：通常给予 PEG-IFN-α 180 μg 每周 1 次，最长疗程至 96 周，治疗后 24 周时病毒学应答率约为 29%［179］。96 周 Ⅲ 期临床试验表明，布列维肽（Bulevirtide）（2～10 mg/d）具有持续的抗病毒活性，可使 50% 以上的患者实现 HDV RNA 应答、ALT 正常及 LSM 改善［180］。应答率随治疗时间的延长可进一步提高，且由于停药后复发较为常见，上述结果支持进行长期治疗。尽管布列维肽临床疗效显著，但目前其成本高且全球供应有限，这给政策采纳和市场准入带来了巨大挑战，且这在中低收入国家中尤为突出［181］。这些因素目前限制了其在特定地区以外的广泛应用。布列维肽联合 PEG-IFN-α 可能会增强 HDV RNA 抑制并促进 HBsAg 水平下降，但相关证据仍处于研究阶段，且尚无明确的停药策略。

对于失代偿期肝硬化患者，目前尚无获批的治疗方案：PEG-IFN-α 为禁忌，且布列维肽在该人群中的证据仍十分有限［182］。所有存在 HBV 复制活跃或肝硬化的患者均应继续接受 NAs 治疗。鉴于 HDV 感染停药后复发风险高，无论采取何种治疗策略，对 HDV RNA、HBV DNA、ALT、肝脏合成功能及影像学的密切监测都至关重要。

（3）HCV 合并感染者：与感染单一病毒患者相比，HBV/HCV 合并感染者面临更高的肝脏相关死亡及 HCC 风险［183］。目前，建议对所有 HBV/HCV 合并感染者实施直接抗病毒药物（direct-acting antiviral，DAA）治疗，其持续病毒学应答率与 HCV 单一感染者相当。然而，在接受DAA 治疗期间，5.9%～24.0% 的患者会出现 HBV 再激活，1.9%～9.0% 的患者会出现暴发性肝炎［184-185］。预防性 NAs治疗可降低再激活风险，尤其是在肝硬化患者中［186-187］。对于 HBsAg 阴性 、抗-HBc 阳性的个体，其再激活风险较低（＜2%［188］），但仍需监测 ALT，并在有临床指征时启动 NAs治疗。

4. 如何管理合并 ALD 的 HBV 感染者？

CHB 患者合并过量饮酒可通过增加其氧化应激、肝损伤程度，及降低其抗病毒疗效和依从性［189］，加速肝硬化和 HCC 的发生。全面戒酒是关键［190-191］，并需结合心理社会干预［192］和药物治疗干预［193］以帮助持续戒断。有效的 NAs 可实现持续病毒抑制，而 IFN 治疗为禁忌。推荐长期（通常是终身）的 NAs 治疗。

定期监测 HBV DNA、肝肾功能、乙醇摄入和 HCC 十分重要。多学科协作诊疗（包括肝病科、成瘾医学科、营养科、心理社会支持）有助于提高治疗依从性，巩固戒酒成果，并改善预后。

5. 如何管理终末期肝病的 HBV 感染者？

HBV 相关终末期肝病的管理聚焦于抗病毒治疗、并发症控制和及时的肝移植评估。

对失代偿期肝硬化患者给予 ETV、TAF 或 TDF 抗病毒治疗安全有效，可改善其终末期肝病模型评分和Child-Pugh 评分［194］，降低 HCC 发生风险，并可实现再代偿（无移植生存率＞80%［195］）。TAF 因其肾脏及骨骼安全性作 为 首 选［196］。 不推 荐 给 予 拉 米 夫 定 、阿德 福 韦 和 PEG-IFN 治疗［197-198］。应持续抗病毒治疗并根据肾功能调整剂量。

腹水、静脉曲张破裂出血、肝性脑病和肝肾综合征等并发症的规范化管理十分重要，同时应每 6 个月进行 HCC 筛查。对疾病进展、反复失代偿或发生 HBV 相关 HCC 的患者应评估肝移植指征。移植前目标包括抑制 HBV DNA、改善营养状况及控制并发症。移植后应继续抗病毒治疗。高风险患者应联合应用 HBIG 和 NAs 进行预防，而低风险患者可考虑单药（TAF 或 ETV）治疗方案。对于未感染 HBV 的受者可在采取预防措施的情况下使用抗-HBc 阳性供肝。

免疫抑制和合并感染（HBV/HCV、HBV/HDV、HBV/HIV）患者应接受预防性或个体化抗病毒治疗，对于HBV/HIV 合并感染者，首选基于替诺福韦的治疗方案。

风险预测模型如何实现最佳 HCC 监测？

在过去 20 年间，已开发出多种 HCC 风险预测模型（表 5）。年龄和肝硬化（或肝硬化替代指标）是最一致的预测因素，其次是性别。早期模型如 REACH-B、GAG-HCC和 CU-HCC 均来源于未治疗队列，对于识别可能从抗病毒治疗中获益的初治患者仍有帮助［199］。 在经治人群中，PAGE-B 和改良的 PAGE-B （modified PAGE-B，mPAGE-B）是目前验证最充分的风险预测模型［200-201］。这些简易模型基于年龄、性别和血小板计数（有或没有白蛋白），可用于常规风险评估。mPAGE-B 在亚洲人群中进行了模型校正，提高了预测准确性［202］。

HCC 风险评分对非肝硬化患者尤为重要，可精准监测超出标准年龄阈值（男性＞40 岁，女性＞50 岁）的患者。在香港一项纳入 32 000 余例经治患者的队列研究中，PAGE-B 和 mPAGE-B 可有效识别低风险人群，这些患者可安全地停止常规 HCC 监测［202］。抗病毒治疗 5 年后，在持续病毒抑制的情况下，HCC 风险降低，风险评分的预测准确性可能随之下降［203-205］。糖尿病可独立增加 HCC 风险［163］，这推动 CAMD 和 REAL-B 等新模型纳入代谢因素，以提高风险分层的判别能力。

1. 对于 mPAGE-B≥9 的患者需采取什么监测策略？

定期监测可使 HCC 病死率下降 37%［206］，并显著提高早期诊断率（RR=1.86）、根治性治疗率（RR=1.83）及改善生存期（危险比为 0.67）［207］。mPAGE-B 评分能对亚洲人群进行有效的风险分层，评分≥9 分提示高风险［202，208］。

当前指南推荐每半年进行 1 次超声和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）检查［209-210］。该策略虽具成本效益［211］，但对早期 HCC 的灵敏度不足 50%［212］，且在肝硬化或脂肪肝患者中进一步降低［213］。

异常凝血酶原 - Ⅱ（protein induced by vitamin K deficiency or antagonist-II，PIVKA-Ⅱ）是一种与肿瘤侵袭性相关的标志物［214］，将其与 AFP 联合使用可提高诊断准确性［215-216］，使灵敏度>90%，并可额外检测出高达 43% 的早期 HCC 患者［217］。因此，推荐采用 AFP+PIVKA-Ⅱ+超声联合方案进行监测，此方案尤其适用于亚太地区。

2.HBsAg 清除者需采取哪些监测策略？

尽管功能性治愈能显著降低 HCC 风险，但由于累积的肝损伤、纤维化、代谢或表观遗传因素，残余风险依然存在［134，218］。由于肝硬化患者的 HCC 年发病率仍达 2%～4%，故有必要继续开展 HCC 监测。

对于 HBV 感染母亲所生婴儿，应何时进行 HBV 检测？

请参阅前面有关疫苗接种后血清学检测的推荐意见。

1. 在一般人群及从事易发生暴露操作的 HBV 感染医务人员中，是否应预防性使用 NAs 以防止 HBV 传播？

虽然 NAs 治疗也可降低 HBV 传播风险，但疫苗接种仍是预防水平传播首要且最有效的策略。在一般人群中，为防止传播，常规预防性应用 NAs 治疗并非必要，因其相较于疫苗接种额外获益甚微。

对于从事易发生暴露操作的 HBV 感染医务人员，其向患者传播 HBV 的风险较低［219］。研究证据表明，HBeAg 阴性或有低 HBV DNA 水平的医务人员其传播风险进一步降低。多数专家共识及国际指南（包括美国疾病控制与预防中心指南）［220］推荐，对于从事易发生暴露操作的医务人员，应将 HBV DNA 维持 在 1 000 IU/mL 以下。 通过NAs 治疗抑制 HBV DNA，理想情况下达到 HBV DNA 检测不到，可进一步降低传播风险［221］。

2. 在慢性 HBV 感染者的家庭成员或性伴侣中，是否应实施以家庭为单位的筛查，以识别未诊断感染者并指导对易感人群行疫苗接种？

通过亲密接触、性伴侣或围产期传播，慢性 HBV 感染者的家庭成员或性伴侣有更高的感染风险［222］。以家庭为单位的筛查有助于早期检测出未诊断的病例，以便开展随访监测或治疗，并及时为易感染的接触者接种疫苗以预防进一步传播［43］。观察性和干预性研究一致表明，基于接触者的筛查可增加病例检出率和疫苗接种率，进而减少家庭间传播，且该策略的证据质量为中等。

1. 如何解决职场中的污名化问题？

职场中针对 HBV 感染者的污名化会损害劳动者权利，导致歧视、失业及心理困扰，并加剧公共卫生领域的不平等［223］。这种现象的根源在于：对传播途径的误解［224］、将乙型肝炎与“不道德”行为挂钩的道德评判［225］、对病情进展的恐惧［226］，以及制度或文化层面长期存在的歧视。有效的职场干预通常需要将明确的政策、健康教育和法律保障相结合。健全的隐私保护制度和员工支持体系能减少员工恐惧，并鼓励其在安全的环境下告知病情。健康教育可纠正错误认知，推动相关议题的常态化讨论，并培养对 HBV 感染的包容态度。法律保护则提供了可执行的反歧视保障并确保公平待遇。这些措施共同作用可营造出安全、包容的工作环境，使员工评价标准回归到工作表现而非健康状况，从而促进个体福祉与组织公平。

2. 有效提升筛查可及性并加强治疗衔接的最佳诊疗模式是什么？

实现“WHO 2030”消除乙型肝炎目标需要可行、安全且高效的诊疗模式。去中心化的基层医疗及基于社区的服务方式可增加检测可及性［227］，减少患者流失，并具有成本效益且易于推广［228-230］。现场检测、触发检测、移动诊断及简化版诊疗流程可最大限度地减少延迟，确保及时启动治疗并降低失访率［231-232］。规范的转诊路径可确保复杂病例获得专科医生的监督管理［233］。可负担的抗病毒药物，及包括同伴支持、用药提醒在内的依从性策略，可维持长期的病毒抑制。将疫苗接种、预防母婴传播、血液安全、人力资源规划及社区参与整合，能够促进公平、减少污名化并维持诊疗的可持续性，在不影响疗效的前提下加速消除乙型肝炎。

功能性治愈作为 CHB 管理治疗终点的作用是什么？

功能性治愈目前被认为是 CHB 的首要治疗终点，其标志是持续的 HBsAg 清除，这反映了宿主免疫系统对 HBV复制实现了持久的控制［234-235］。HBsAg 清除及肝纤维化［236］逆转与肝硬化［237-238］、失代偿期肝硬化［139，237］和肝移植［139］发生风险的降低显著相关。此外，实现 HBsAg 清除还有助于减少新发感染［239］并提高患者的生活质量［240］。

在过去几年中，功能性治愈的新药表现出有限且通常不持续的应答。因此，这些新药所致的 HBsAg 下降或清除，其临床意义可能与自发性清除或经已获批的抗 HBV 治疗药物（具有高度持久性）所致的 HBsAg 下降或清除不同。此外，在最佳给药策略及潜在混杂因素方面仍有不确定性。因此，迫切需要了解这些新药对恢复宿主免疫以抑制病毒复制的作用。由于这些局限性，目前尚缺乏在严格控制的临床试验之外广泛应用这些新药的证据，这强调需要审慎且循证的指南推荐意见。

对于临床试验，Ⅱ期试验应根据在研药物的作用机制选择终点［241］；而 Ⅲ 期试验应优先将停药后 24 周持续的 HBsAg 清除且 HBV DNA 检测不到［122］作为主要终点，并辅以病毒学、血清学和生物化学指标等次要终点。必须进行全面的安全性监测，包括免疫介导的暴发性肝炎和肝脏相关事件，且随访方案应根据药物作用机制进行调整，以确保准确评估获益与风险比。

最后，由于预防和诊断方面持续存在差距、治疗普及程度不一、经济限制、公众认知有限、污名化及卫生服务体系碎片化，在亚太地区实现功能性治愈仍具挑战，需要多部门共同努力来克服这些障碍，并最大限度地发挥功能性治愈策略的作用。

四、讨论

AASLD［242］与 EASL［243］均在 2025 年更新了 CHB 指南，反映出二者在基本原则上趋于一致，但在“治谁、何时治、如何治”及“何时停药”的实施层面仍有分歧。两者均建议对所有肝硬化及免疫活动期患者进行治疗。然而，AASLD/美国感染病学会（Indfectious Diseases Society of America，IDSA）设定了更严格的 ALT 和 HBV DNA 定量阈值并明确对处于临界值和疾病活动情况不确定的患者采取“医患共同决策”策略。而 EASL 则采用更广泛的风险评估框架，整合了无创纤维化评估和 HCC 风险因素，允许对部分 ALT 正常的患者启动治疗。两个指南的治疗策略大致相同，均支持将高耐药屏障的 NAs 作为一线治疗方案。但是在停药时机上存在较大的不同。AASLD/IDSA 建议除“医患共同决策 ”停药外 ，通常应持续 NAs 治疗 ，直到HBsAg 清除；而 EASL 则为经严格筛选、具备停药后密切监测能力的非肝硬化 HBeAg 阴性患者，提供了有限治疗疗程的系统化标准。

2026 年 APASL 指南结合亚太地区流行病学与资源差异，进一步延伸了上述讨论。APASL 建议对 HBV DNA 可检测到的非肝硬化患者进行治疗，包括在符合条件的患者中将 PEG-IFN-α 作为一线治疗选择，并支持对已接受NAs 治疗、非肝硬化、HBeAg 阴性，且 HBV DNA 检测不到、HBsAg 水平较低的患者加用 PEG-IFN-α，以提高功能性治愈的可能性。上述标准得到了不断积累的区域证据、实施考量及临床经验的支持，与日益增长的国际倡议及各国指南［244］相一致，即扩大抗病毒治疗指征和充分利用免疫调节治疗以减少长期疾病负担。

展望未来，在可及的病毒和宿主标志物驱动下，CHB管理将向日益个性化的策略转变。定量 HBsAg、HBcrAg和 HBV RNA 可作为肝内 cccDNA 活性的替代指标，在其变得可负担且广泛可及的前提下，有望进一步优化启动治疗、治疗中监测及停药决策。此外，免疫分型和多组学方法可进一步识别出有望在停药后实现持久应答或受益于新型治愈方案的患者。

此外，有效的 CHB 管理需要保障筛查、治疗和照护的公平可及。去中心化医疗模式可促进不同层级的卫生服务系统之间更好地协作与整合，是显著减轻 HBV 负担的支柱。

最后，AI 与机器学习工具有望通过整合临床、影像和分子数据，提升纤维化及 HCC 的风险预测能力［245-246］和指导治疗选择，并支持安全停药［245-248］。可扩展的 AI 驱动的决策支持体系，特别是那些采用联邦学习和可解释 AI 的系统，有望强化一线诊疗能力，并助力国家肝炎消除战略［249-250］。AI 驱动模型还可以通过分析常规收集的临床、实验室、人口统计学及卫生系统数据，识别 CHB 高风险个体，从而提高筛查效率和病例检出率。综上所述，这些进展有望实现更精准、更公平，且由数据驱动的 CHB 管理，从而加速迈向“WHO 2030+”消除目标。