急性胰腺炎患者中15%-20%为坏死性胰腺炎，2周后30%会继发感染，4周后形成包裹。

图1 急性胰腺炎的自然病程

AP的局部并发症主要分为四类，其中急性坏死性积聚（ANC）和包裹性坏死（WON）是ANP的主要并发症。

表1 急性胰腺炎的局部并发症分类

国际胰腺病协会急性胰腺炎管理指南（2025年修订版）推荐：

➤干预指征

•临床怀疑或确诊感染性坏死性胰腺炎伴临床恶化。

•有症状的无菌性包裹性坏死（如腹痛、胃肠道或胆道梗阻、营养衰竭）。

•较少见的干预指征包括胰腺出血、肠缺血及瘘管形成。

➤干预时机

•对于疑似或确诊的感染性坏死性胰腺炎，如有可能应延迟介入治疗至4周。

•对于临床状况恶化可能需要更早干预（4周内），通常是经皮导管引流；

•经超声内镜（EUS）引导下穿刺引流需3–4周后病灶形成包裹。

•荷兰胰腺炎研究小组的一项多中心随机对照试验（RCT）结果显示，感染性胰腺坏死（IPN）立即干预不优于延迟干预。

•中国人民解放军东部战区总医院李维勤教授团队的多中心RCT研究显示，ANP早期合并持续性器官衰竭（OF），早期引流未改善患者预后，且不良事件发生率更高。

表2 当代坏死性胰腺炎的微创干预方式

对于微创引流方式的选择，需结合胰腺坏死积聚的位置（肾前、结肠旁沟、小网膜内等）、病程和坏死包裹程度（未形成包裹可行经皮引流术，经胃十二指肠引流需形成包裹），以及本中心的专业特长个体化选择。

祝教授团队最新发表的一项前瞻性RCT研究发现：

•双腔固定金属支架（LAMS）联合鼻囊管冲洗可显著降低支架堵塞率和继发感染率；临床成功率、清创次数等其他指标表现出改善趋势。

•研究支持鼻囊冲洗作为LAMS引流的辅助策略，能有效减少感染和堵塞相关的并发症风险。

➤2025年国际胰腺病学会指南建议：

•LAMS金属支架优先用于感染性或坏死范围>30%的WON，其他情况可用双猪尾塑料支架（DPPS）。

➤现有证据空白：

•当前RCT与Meta分析均未证实LAMS在整体WON患者中优于塑料支架。

•尚缺乏专门针对坏死比例>30%或合并感染的WON患者的高质量临床证据。

2025年国际胰腺病学会修订版急性胰腺炎诊疗指南建议，ANP患者需进行坏死组织清除术的适应证为抗感染及充分引流后仍持续发热或存在脓毒症者。约40–60%的病例仅需引流即获改善。

2022年Gastroenterology上的一项研究显示：

•在IPN患者长期随访中，内镜升阶梯疗法在降低主要并发症或病死率方面并不优于外科升阶梯疗法。

•内镜升阶梯疗法组的胰-皮瘘发生率和再干预需要率更低。

•基于短期和长期结果，内镜升阶梯是治疗IPN的更佳选择。

针对坏死性胰腺炎处理，祝教授团队优先采用内镜下穿刺引流方案，临床将依据病灶位置、解剖条件等个体化因素，选择经胃/十二指肠或经皮穿刺路径。若两种入路均具备实施条件，优先选用经胃/十二指肠途径。

图2 坏死性胰腺炎的内镜治疗策略

2016年，祝教授团队的一项单中心前瞻性队列研究探究了经胃阶梯式治疗（研究组）和经皮阶梯式治疗（对照组）对IPN患者预后的影响。研究结果显示，研究组的IPN初始治疗的成功率高于对照组；肠瘘的发生率低于对照组；中转外科手术率低于对照组；新发糖尿病或糖耐量异常低于对照组。

2025年，祝教授团队发表在Pancreatology上的研究比较了经皮（PEN）和经胃（ETN）清创治疗坏死性胰腺炎患者的安全性和有效性。研究结果显示，在真实世界中，接受PEN治疗的是病情更重的坏死性胰腺炎患者；ETN治疗患者住院时间和费用更低；PEN治疗坏死性胰腺炎患者的疗效和安全性与ETN相当，住院时间更长。这项研究受到国际胰腺专家德国海德堡大学附属医院John P. Neoptolemos关注，并来信给予研究建议。

清创术前仔细查阅患者CT片，将坏死灶的部位、延伸范围了然于胸，制定内镜清创路线，预判清创术中可能出现的情况。

临床常用清创器械主要包括异物钳、网篮、圈套器和网兜。

2026年祝教授团队发表在Pancreatology上的回顾性研究探究了圈套器、网篮、抓钳或三种器械联合清创的术中出血发生率及危险因素。研究结果显示，圈套器清创的出血率最低，异物钳的出血率最高。清创次数增多、使用抓钳、多器械联用是术中出血独立危险因素。

2026年祝教授团队发表在Endoscopy International Open上的小样本研究提示，糜蛋白酶冲洗能有效液化纤维性坏死组织，促进WON经经皮引流术清除，是治疗内镜无法到达的WON的一种有前景疗法。

•临床治疗成功：症状消失、炎症指标（如白细胞计数）改善。

•清创术中内镜显示坏死组织已清除，坏死腔内壁见粉红色肉芽组织。

•CT等影像学检查显示坏死腔消失或＜2cm。

•金属支架一般放置4周，不超过6周。

➤概述

•发生率可高达20%；

•穿刺点、穿刺通道扩张，囊壁塌陷压迫LAMS时出血；

•出血可能在穿刺后立即发生，也可能因假性动脉瘤形成而延迟出现；

•金属支架出血相关并发症高于塑料支架。

➤处理策略

•充分发挥内镜微创、血管介入的作用，把握外科手术适应证：清创术中出活动性出血可采用热活检钳、氩离子凝固术（APC）及钛夹内镜止血；若内镜止血失败，则血管介入止血；当介入治疗失败，需转外科手术。

➤概述

•DPDS是ANP的一种重要但常被忽视的并发症，发生率16%-46.3%；

•研究显示：DPDS是ANP患者复发假性囊肿和再次入院主要原因之一。

➤处理策略

•2018欧洲消化内镜学会指南推荐：WON合并DPDS患者在引流清创后长期留置透壁双猪尾塑料支架（强烈推荐）；不推荐同时置入胰管支架治疗DPDS，仅当主胰管（MPD）部分断裂时可考虑置入支架桥接胰管（弱推荐）。

•2025年国际胰腺病学会指南指出：如果保守治疗不成功，内镜治疗是急性期后有症状的DPDS的首选（有条件推荐）。

•2025年发表在Clin Gastroenterol Hepatol上的一项研究显示，对于DPDS患者，LAMS移除后若残余腔允许，长期甚至无限期经胃留置双猪尾塑料支架有助于降低胰周液体积聚复发及再次干预的风险；若LAMS移除后残余腔隙过小或技术原因无法再次置入双猪尾支架，复发风险显著升高；尽管长期留置总体安全性较好，但仍需警惕支架移位、肠道穿孔、小肠梗阻等潜在并发症，且最佳的留置时长、支架数量及规格目前尚无明确共识。

•2025年祝教授团队发表在Endosc Ultrasound上的研究发现，长期留置双猪尾塑料支架可显著降低患者1年内胰周液体积聚（PFC）复发率（23.3% vs 70.8%）和再入院率（10.0% vs 31.3%）；双猪尾塑料支架置入为防止复发的独立保护因素；7Fr双猪尾塑料支架在减少复发风险和安全性方面可能优于10Fr。

➤概述

•胃流出道功能障碍是急性胰腺炎的局部并发症之

➤处理策略

•一项纳入39例急性胰腺炎导致的良性胃流出道梗阻患者的国际多中心回顾性研究证实，超声内镜引导下胃肠吻合术（EUS-GE）治疗急性胰腺炎并良性胃流出道梗阻高效且安全。

专家简介

祝荫 教授

• 主任医师、二级教授、博士生导师

• 南昌大学第一附属医院党委委员副院长

• 消化科学科带头人、胰腺疾病诊治中心主任

• 消化系疾病江西省重点实验室主任

• 中华医学会消化病学分会常委

• 中华医学会消化内镜学分会常委

• 中华医学会消化病学分会胰腺学组组长

• 中国医师协会胰腺病学分会副主任委员

• 中国抗癌协会肿瘤胰腺分会副主任委员

• 江西省医学会消化病学分会主任委员

编辑：Yuki

审校：祝荫教授 南昌大学第一附属医院

排版：lvnan