作者：中国人民解放军总医院骨科医学部      安博琛

经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PELD）为治疗腰椎椎间盘突出症（LDH）的主要微创术式之一，与传统开放式手术疗效相似，还具有切口小、对椎旁组织损伤少、术后恢复快等优势。然而，随着PELD治疗LDH的广泛应用，术后复发（术后6个月后同一手术节段再次突出并压迫神经根）的问题也逐渐显现。对于复发性LDH，若非手术治疗无效且出现明显功能受限或神经功能障碍，应考虑再手术治疗。再手术不仅增加了操作难度和手术风险（硬膜囊周围纤维化和瘢痕组织形成导致手术并发症发生率升高），还可能进一步降低患者的生活质量。此外，反复就医和二次手术明显增加了患者的医疗支出，并进一步加剧了社会医疗资源压力。因此，明确复发相关危险因素对于优化手术策略和降低术后复发率至关重要。本研究通过查阅近年相关文献，归纳并总结了PELD术后LDH复发危险因素的相关研究，从患者情况、影像学表现和手术相关因素3个方面展开分析，以期为临床实践提供参考。

患者情况

年龄      Jiang等在一项涉及4433例病例的荟萃分析中探讨了年龄对经皮内窥镜技术治疗LDH后复发的影响，结果显示，随着年龄的增长，患者的复发风险显著增加，这一现象可能与老年患者椎间盘退行性变程度较高、组织愈合能力较低及术后纤维环修复不完全有关。此外，Tang等的研究也得出了类似的结论，年龄较大的患者在术后2年的随访中，复发率及再手术率明显高于年轻患者。综上，老年患者采用PELD治疗时需要更加谨慎，并加强术后随访。

性别       Gülensoy等的研究分析了1214例接受PELD治疗的LDH患者资料，发现男性的复发率显著高于女性，这可能与男性在工作和生活中承受更大物理负荷有关。Wang等的研究也指出，男性易在术后早期或过度负重，增加复发的风险。但Li等的研究结果显示，性别并非PELD术后复发的独立危险因素。因此，性别与复发风险之间的关系仍需更多高质量研究进一步证实。

体质量指数（BMI）       关月红等的研究指出，较高的BMI是PELD术后复发的重要因素，BMI超过25kg/cm2时，其术后复发率明显增加。这可能是因为随着体质量的增加，椎间盘承受的压力增大，椎体稳定性下降，导致术后椎间盘再次突出。此外，Siccoli等的研究也强调了体质量超标和吸烟对术后复发的促进作用，体质量增加使腰椎部位负担加重，增加了术后复发的风险。Bae等对1542例患者的回顾性研究结果与上述结论一致，BMI较高的患者在术后90d内再入院的风险显著增加。以上研究结果进一步支持了术后康复过程中体质量管理的重要性。

病程       Jiang等的研究提示，较长的病程可能导致更严重的椎间盘退行性变，从而影响手术效果；病程超过6个月的患者，术后复发的风险显著高于病程较短的患者。这可能是因为在较长的病程中，患者的椎间盘、韧带和肌肉等结构已趋于慢性变化，使术后的恢复更加困难。Wu等也支持这一观点，其研究评估了PELD术后早期和中期不良结果的风险因素，发现病程较长的患者术后功能恢复不理想，复发率增加，且常伴随长期的疼痛和功能受限，影响生活质量。

LDH类型      LDH类型不同，患者的症状、手术难度及术后复发的风险均有所不同。李昃鹏等的研究发现，中央型LDH较旁中央型LDH的术后复发风险更高，这可能与内窥镜的工作位置有关。SayinGülensoy等的研究显示，旁中央型LDH更易复发。目前，关于LDH类型对复发的影响仍存在争议，需要进一步的研究来证实。

术后活动强度      李永亮等的研究结果显示，术后早期活动强度过高的患者复发率明显高于活动强度较低的患者，故术后的早期活动应以轻微的日常活动为主，避免剧烈运动，以防止椎间盘再次受压或损伤。此外，梁真南等的研究也支持这一观点，过早恢复高强度活动的患者复发率显著上升，提示术后康复需循序渐进，逐步增加活动强度，以确保患者的恢复不受到不必要的影响。Qin等的研究发现，首次下床活动时间越早，复发的风险越高，尤其是在未经适当物理治疗和指导的情况下。因此，合理安排术后的活动计划是预防复发的重要环节。加强对患者术后活动的管理和指导，合理安排恢复活动的强度和时间，有助于降低术后复发风险，促进患者康复。

吸烟      吸烟不仅影响整体健康，还可能对术后恢复产生负面影响。梁智林等的研究指出，吸烟不仅延缓了术后的愈合过程，还增加了术后并发症发生的风险，从而显著提高复发率。Geere等的研究也支持这一观点，他们在分析单纯腰椎椎间盘切除术后复发风险因素的研究中发现，吸烟患者在5年内的复发率显著高于非吸烟者。这可能是由于香烟中的尼古丁引起血管收缩，导致椎间盘周围血液循环不良，加速椎间盘退行性变，导致更高的复发风险。Gülensoy等的研究进一步强调了吸烟作为一个独立的风险因素，与其他因素共同作用，增加了术后复发的可能性。其研究表明，控制吸烟对于提高手术成功率和降低复发率至关重要，并认为术后对患者开展戒烟干预是必要的。然而，亦有少数研究未发现吸烟与复发之间存在显著相关性。因此，尽管吸烟被广泛认为是潜在危险因素，但其具体作用机制及独立性有待进一步研究证实。

糖尿病       目前关于糖尿病与PELD术后复发风险的关系尚存在争议。梁智林等的研究显示，糖尿病患者的代谢功能障碍可能导致术后愈合不良，并增加影像学上LDH的复发率。这可能是糖尿病影响身体的炎性反应及血液循环，导致术后纤维环愈合缓慢，椎间盘组织的再生能力减弱。此外，Tang等的研究进一步探讨了糖尿病与术后复发之间的关系，研究指出，糖尿病患者由于肌肉萎缩和肌肉力量下降，使得脊柱的稳定性受到影响，增加了复发的可能性，在术后管理中，针对糖尿病患者的康复方案应更加全面，以降低复发风险。然而，Zhao等近期纳入5446例患者的荟萃分析研究结果显示，糖尿病并未被发现是PELD术后复发的独立危险因素。因此，糖尿病是否直接影响PELD术后LDH复发风险尚无共识，其作用机制及与其他危险因素的交互效应亦有待进一步阐明。

影像学表现

Pfirrmann分级      Li等开发了一个预后模型，以评估PELD术后的复发风险。研究发现，Pfirrmann分级较高（Ⅲ、Ⅳ级）的患者复发率明显高于分级较低（Ⅰ、Ⅱ级）者，主要是因为椎间盘退行性变程度高会影响椎间盘愈合和脊柱的稳定性，容易导致术后复发。Tang等的研究也支持这一观点，采用Pfirrmann分级可有效识别高风险患者，从而为临床决策提供参考。尤其是Ⅳ级患者需要特别关注和干预，以降低复发风险。因此，Pfirrmann分级能够更好地预测术后复发风险，从而优化治疗效果，提高患者生活质量。

Modic改变      Modic改变在LDH患者中较为常见，其与术后复发风险密切相关。Brooks等在一项系统评价和荟萃分析中指出，Modic改变是影响术后复发的重要因素之一。研究显示，患者若存在ModicⅠ型改变，术后复发风险相对较高，因为此类改变通常伴随着明显的炎性反应，与患者疼痛的发生密切相关。He等建立了一个可预测手术后复发风险的列线图模型，结果显示，Modic改变在评估患者术后复发风险中占据重要位置。Luo等的研究也显示Modic改变是术后复发的重要预测因子。以上研究表明，存在Modic改变的患者相较于没有此改变的患者，术后复发率显著增加，尤其在术后2年内更为明显。因此，在临床决策过程中，应特别关注具有Modic改变的患者，以制订更为精准的治疗策略。

椎间盘高度指数（DHI）       Abdallah等的研究探讨了多个生物力学、影像学和人口学因素与LDH复发的关系，结果显示，术前DHI较高与复发显著相关。这可能是因为PELD在摘除破裂髓核的过程中会影响脊柱的稳定性，而DHI较高的椎间盘往往存在潜在的不稳定性，可能导致术后LDH复发。Guo等分析了1228例LDH患者早期复发的临床和影像学风险因素，发现DHI较高不仅增加了复发率，也与患者的临床症状密切相关。然而，也有学者认为，DHI不是LDH复发的危险因素。因此，DHI与LDH复发的相关性在后续临床研究中需要进一步验证。

矢状面活动度（ROM）      何航等的研究分析了经皮内窥镜术后LDH复发的影响因素，指出矢状面ROM的增加可能导致椎间盘负担加重，增加LDH复发率。具体而言，当椎间盘周围支持结构（如韧带和肌肉）的稳定性降低，矢状面ROM异常增大时，容易导致LDH复发。Jiang等的一项荟萃分析也强调了矢状面ROM对LDH复发的影响，术后存在明显脊柱不稳患者，其复发风险显著提高。这可能是因为手术节段椎间隙运动超出正常范围，使椎间盘受压，导致LDH复发。此外，Shi等的涉及2186例病例的回顾性研究同样指出，矢状面ROM与LDH复发之间存在相关性，尤其是在术后早期。综上，矢状面ROM增加对脊柱的稳定性产生了负面影响，从而影响椎间盘的恢复功能，导致LDH复发率增加。

多裂肌脂肪浸润（MFI）程度      MFI程度可用来评估多裂肌的萎缩程度。Battié等的研究指出，多裂肌萎缩与疼痛和功能受限有明确相关性，从而影响术后的恢复效果。这表明，脂肪萎缩程度不仅反映了肌肉的力量状况，也影响椎间盘的愈合和稳定性。Shan等对2603例LDH患者病例资料采用机器学习模型分析其复发风险因素，结果显示，肌肉萎缩严重的患者术后再手术风险显著增加。Zhu等的研究也指出，中、重度MFI与LDH复发存在显著相关性，可通过评估MFI程度制订针对性的康复计划，有效降低LDH的复发风险。因此，在术后随访中，定期评估患者的多裂肌状态并实施针对性的康复锻炼有助于降低LDH复发率，提高治疗效果。

腰椎小关节参数       Li等的研究指出，当双侧小关节存在不对称时，两侧小关节与椎间盘共同构成的力学复合体将发生应力分布失衡，从而加速小关节及椎间盘的退行性变，提示小关节不对称可能通过改变局部力学环境，增加LDH复发风险。然而，也有部分研究持不同观点。如Shan等和Ren等的研究并未发现小关节不对称性与PELD术后LDH复发之间存在显著相关性。因此，关于此因素的具体作用机制和临床意义尚无统一共识，仍需深入的基础及临床研究予以阐明。

手术相关因素

术者技术      李大刚等的研究指出，术者的技术水平与手术效果之间存在显著关联。提高术者在步骤和操作细节上的熟练程度可降低术后并发症发生率和复发率。徐海栋等的研究同样表明，经过一定数量的手术实践后，术者在操作中的有效性和安全性显著提高，复发率逐渐降低。原超等的研究指出，未达到熟练阶段的术者更容易遇到术后LDH复发的问题。综上，术者的经验和技能对手术结果的影响不可忽视，提示医师的持续培训和经验积累的重要性，尤其在复杂的脊柱手术中。

髓核摘除程度      适当的髓核摘除可有效缓解神经根压迫，改善患者症状。然而，髓核摘除不足或过度都可能导致LDH复发。齐文斌等的研究指出，髓核摘除不足会导致神经根仍然受到压迫，从而增加LDH复发率；髓核摘除过度可能削弱椎间盘的生物力学结构，影响其稳定性，也可能引起LDH复发。钱宇章等的荟萃分析进一步支持了这一观点。Choi等的研究也显示，髓核摘除适当的患者，其复发风险显著低于髓核摘除不足或摘除过度的患者。以上研究均证实了髓核摘除程度与LDH复发的重要联系。

纤维环完整性      纤维环的完整性是影响LDH治疗结果的重要因素，纤维环的破坏可能对LDH复发产生显著影响，这在PELD术后尤为明显。罗坚等的研究分析了PELD术后LDH早期复发的危险因素，结果表明，纤维环破坏与LDH复发存在显著相关性，纤维环破坏的患者LDH复发率高于纤维环完好的患者。这是因为纤维环的破损不仅影响椎间盘的生物力学稳定性，还会增加椎间盘内压力，从而促使椎间盘再次突出。Cheng等的研究指出，纤维环完整性较差的患者术后再手术率显著增加，尤其在术后短期内。这表明，术后明确纤维环状态对于预测复发风险至关重要。通过对纤维环完整性的评估，医师能够制订更为精准的手术方案及术后管理策略，以降低LDH复发风险。因此，在手术过程中应尽量保护纤维环结构，若发现纤维环存在明显破裂，应采取相应的修复措施，如纤维环缝合或应用生物材料进行封堵等；术后应加强腰背肌功能锻炼，限制早期负重活动，并定期进行影像学随访。

结语和展望

脊柱矢状面ROM、MFI程度、术者技术、髓核摘除程度及纤维环完整性等均在LDH复发中扮演着关键角色，影响手术效果和患者预后。对于目前已经明确的PELD术后LDH复发的危险因素，临床中可根据患者个体情况来评估其预后情况，并制订个性化的治疗方案以降低LDH复发率。如术前通过详细的影像学评估和术者的经验积累，更好地控制髓核摘除程度、保护纤维环的完整性；术后康复计划应包括针对多裂肌的强化训练，以改善脊柱的稳定性。在未来的研究中，可以进一步细化危险因素的评估标准，制订个性化的手术和康复方案，以降低LDH复发风险，并通过多学科的合作和创新，进一步提升患者术后生活质量，最大化发挥PELD的手术优势。

来源：脊柱外科杂志2026年4月第24卷第2期