RIR | 关于《西罗莫司与霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎的对比：来自真实世界CSTAR队列研究的结果》的评论回复_

RIR | 关于《西罗莫司与霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎的对比：来自真实世界CSTAR队列研究的结果》的评论回复

发布时间：2026-07-14

中国北京市，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科

收稿日期：2026年2月9日；接收日期：2026年6月13日

通讯地址:*李梦涛，中国北京市，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科。

Email:mengtao.li@cstar.org.cn.https://orcid.org/0000-0003-4252-2889

尊敬的编辑：

我们衷心感谢Bakay博士对我们文章《西罗莫司与霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎的对比：来自真实世界CSTAR队列研究的结果》所提出的富有洞见的评论。^[1]Bakay博士关于研究方法学、安全性特征及长期疗效的意见具有重要价值，并为未来研究设计提供了重要启示。正如我们在原文中所强调的，这项真实世界研究存在其固有局限性。我们希望结合CSTAR注册队列数据、本研究的具体细节及相关证据，对Bakay博士的评论作出回应。

首先，针对Bakay博士提出的样本量较小、统计效能不足、肾活检率低以及失访率较高等问题。这些局限性与真实世界研究的特点及西罗莫司在狼疮性肾炎（LN）治疗中的使用现状密切相关。目前，西罗莫司治疗LN属于超说明书用药，因此临床实践中符合纳入条件的患者数量相对有限。在本研究中，63例患者接受了西罗莫司治疗，而622例患者应用作为LN标准治疗方案（SoC）的对照药物吗替麦考酚酯（MMF）治疗。在进行倾向评分匹配（PSM）平衡基线特征后，每组样本量减少至53例，这不可避免地影响了本研究的统计效能。关于较低的肾活检率（本研究约为25%），我们完全赞同Bakay博士的建议，即依据国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分型或慢性指数进行分层分析，将有助于提高研究结论的稳健性。然而，CSTAR注册队列数据显示，初治LN患者的肾活检率仅为 16.5%。^[2]因此，提高LN患者的肾活检率，是中国系统性红斑狼疮（SLE）规范化诊疗中心建设的重点目标之一。^[3]我们正通过多中心协作积极推动临床实践中的肾活检，并力求在后续研究中弥补这一不足。此外，较高的失访率也是真实世界研究中常见的挑战，主要与失访（如迁居或更换就诊医疗机构）、患者自愿退出，以及疾病进展导致治疗方案调整等因素有关。总体而言，我们完全赞同Bakay博士的观点，即需要开展纳入更多具有肾活检资料的患者、延长随访时间的高质量随机、双盲、对照临床试验，以验证西罗莫司的长期疗效，而这也正是我们目前重点关注的研究方向。

其次，关于西罗莫司的安全性，尤其是两组不良事件（AEs）数量不平衡（10例vs.1例）以及出现轻度肾功能不全的情况。我们对西罗莫司组的10 例AEs进行了复核，所有均为轻度、可耐受、减量或停药后可逆。1例患者出现脱发，另1例出现轻度皮疹，但不能排除其与狼疮活动有关。1例患者出现白细胞减少（由4.6×10⁹/L降至3.2×10⁹/L），减量后恢复；2例患者发生轻度呼吸道感染，经抗生素治疗后好转；1例患者出现月经异常，另1 例出现面部水肿，症状均较轻且可耐受，无需停药。这些不良事件与既往文献报道的西罗莫司安全性特征一致。关于西罗莫司组中3例轻度肾功能不全患者，其血清肌酐水平变化及西罗莫司疗程分别如下：73→110μmol/L（西罗莫司1mg/d治疗6个月）、143→156μmol/L（西罗莫司1mg/d治疗6个月）及94→97μmol/L（西罗莫司1mg/d治疗9个月）。这些患者的肾功能在停药或减量后均稳定或恢复。值得注意的是，3例患者均有钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）使用史，其中2例曾接受他克莫司治疗，1例曾接受环孢素治疗。2例患者因CNI相关肾毒性而停用CNI，另1例同时接受血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）治疗。这提示，对于不能耐受CNIs的患者，在加用西罗莫司时应谨慎；同时，当西罗莫司与其他可能导致血清肌酐升高的药物联合使用时，应关注肾损伤风险。

第三，关于达标治疗（T2T）策略及长期疾病控制，我们赞同您的观点，即 T2T策略对于改善LN患者的预后至关重要。我们依据欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的推荐实施这一策略。^[4]正如Bakay博士所指出的，西罗莫司治疗超过1年后的长期疗效持久性仍有待进一步验证。目前，我们正在开展一项CSTAR队列中西罗莫司治疗SLE并长期随访的随机对照试验（RCT）。我们期待通过这些后续研究，为西罗莫司的长期疗效提供更加可靠的证据。最后，我们再次感谢您对本研究的关注及提出的宝贵意见，包括开展纳入经肾活检确诊患者、具有充足样本量并延长随访时间的高质量随机对照试验。您的意见有助于我们更加全面地认识本研究的优势与局限。我们将在未来研究中充分考虑这些建议，以期为临床管理LN提供更多可靠的证据。我们期待今后就这一主题与您开展更多讨论。

致谢：无

作者贡献：白炜起草了本稿；李梦涛对稿件进行了指导和修订。两位作者均已阅读并批准稿件的最终版本。

经费来源：无

伦理审批：不适用

知情同意：不适用

利益冲突：李梦涛为本刊副主编。本文遵循本刊的标准流程处理，审稿过程独立于该编辑及其研究团队。

大语言模型、AI及机器学习工具的使用：未声明数据可及性声明：不适用

专家寄语

田新平教授

狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮最严重的脏器受累之一，其治疗长期依赖霉酚酸酯（MMF）和环磷酰胺等传统方案，但对于难治或不耐受患者，临床选择依然有限。西罗莫司作为mTOR抑制剂，在LN治疗中尚属超说明书用药，缺乏高质量循证依据。白炜、李梦涛等基于CSTAR真实世界队列的研究，首次在大样本中国LN患者中对比了西罗莫司与MMF的疗效与安全性，为这一新兴治疗选择提供了重要的本土数据支撑。

然而，真实世界研究不可避免地面临方法学挑战。正如Bakay博士所指出，样本量有限、肾活检率偏低、失访率较高等问题，均为本研究结论的稳健性带来一定制约。值得肯定的是，研究团队对西罗莫司组的10例不良事件逐一复核，确认均为轻度、可逆，并敏锐地指出其中3例轻度肾功能不全患者均有钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）使用史——这一发现提示，在既往有CNI相关肾毒性背景的患者中启用西罗莫司需格外谨慎，联合用药时的肾损伤风险不容忽视。

西罗莫司在LN治疗中的定位究竟如何？是MMF的替代者，还是特定人群（如CNI不耐受者、难治性患者）的补充选择？当前证据尚不足以给出明确答案。期待研究团队持续推进经肾活检确诊、样本量充足、随访时间延长的随机对照试验，以T2T框架下的长期疗效与安全性数据，为LN的个体化治疗提供更可靠的决策依据。

专家寄语

李梦涛教授

作为CSTAR（中国系统性红斑狼疮研究协作组）注册队列的核心成员之一，我深知真实世界证据在指导临床实践中的价值与局限。本研究基于CSTAR真实世界数据，纳入63例西罗莫司治疗患者与622例MMF治疗患者，经倾向评分匹配后对比分析，发现西罗莫司在LN缓解率和激素减量方面与MMF疗效相当，且在血清学改善方面展现出一定优势。这一发现为难治性LN患者提供了一种潜在的治疗新选择。

但我们必须正视研究的局限性。西罗莫司治疗LN属超说明书用药，符合纳入条件的患者数量有限，PSM后每组仅53例，统计效能难免受限；CSTAR注册队列中初治LN患者的肾活检率仅为16.5%，无法依据ISN/RPS病理分型进行分层分析，也在一定程度上削弱了结论的精细度。这些短板恰恰指明了CSTAR平台下一步的建设方向——提高肾活检率、完善病理数据库、延长随访周期，是我们推进中国SLE规范化诊疗中心建设的重点目标。

西罗莫司的长期疗效持久性仍需更多证据检验。目前我们已启动CSTAR队列中西罗莫司治疗SLE的随机对照试验，期待通过更严谨的研究设计，为这一药物的临床应用提供更可靠的循证支撑。真实世界研究的意义，不仅在于回答“当前能做什么”，更在于揭示“我们还缺什么”——而这正是推动学科不断前行的动力。

参考文献：

[1] Bai W, Peng L, Gui Y, et al. Sirolimus versus mycophenolate mofetil for the treatment of lupus nephritis: Results from a real-world CSTAR cohort study. Rheumatol Immunol Res. 2025;6:80–89.

[2] Gui Y, Bai W, Xu J, et al. Sex differences in systemic lupus erythematosus (SLE): an inception cohort of the Chinese SLE Treatment and Research Group (CSTAR) registry XVII. Chin Med J (Engl). 2022;135:2191–2199.

[3] Li M, Tian X, Wang Q, et al. Improve quality of patient care for systemic lupus erythematosus in China by enhancing the construction of Centers of Excellence. Rheumatol Immunol Res. 2023;4:162–166.[4] Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2020;79:713–723.

引用格式：Bai W, Li M. Response to Comment on: “Sirolimus versus mycophenolate mofetil for the treatment of lupus nephritis: Results from a real-world CSTAR cohort study”. Rheumatol Immunol Res. 2026;7:136-137.

（本文翻译：杨晓曦；本文审译：杨晓曦）

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