然而，在真实临床中，部分初诊mHSPC患者并非仅表现为PSA升高或骨转移，而是以排尿困难、尿潴留、输尿管梗阻、肾积水甚至肾功能不全等局部占位相关症状就诊。此类患者病情复杂，治疗不仅要关注肿瘤控制和生存获益，也需尽快解除梗阻、保护肾功能、改善生活质量，并在疾病稳定后进入更加便捷、可持续的长期管理阶段。
本期特邀郴州市第一人民医院张威教授分享一例伴明显局部占位效应及肾功能受损的高危高瘤负荷mHSPC患者的诊治过程，并邀请郴州市第一人民医院邹义华教授进行点评。
病例介绍
患者基本信息
患者男，74岁。
主诉
反复尿痛、排尿费力、尿滴沥2月余，下腹痛1月。
现病史
△患者2月前出现尿痛、排尿费力、尿滴沥等症状，自行服用中成药治疗，疗效不佳。1月前出现下腹部阵发性隐痛，于当地医院就诊，彩超提示前列腺实性占位可能，累及左输尿管末端；膀胱残余尿251 mL；双输尿管扩张并双肾积水；腹膜后多发肿大淋巴结。
△后患者至郴州市第一人民医院门诊就诊，查总前列腺特异性抗原（total prostate-specific antigen，tPSA）＞100 ng/mL，进一步完善相关检查。
重要既往史
既往
个人史及家族史
个人史无特殊。家族史无特殊。
体格检查
△直肠指诊：前列腺增大，约鹅蛋大小，形态失常，边缘模糊，质硬，表面凹凸不平，无法触及中央沟；推移前列腺活动度差，无明显压痛，退出指套无血染。
△查体：下腹部、会阴部及大腿根部可见明显组织
△患者每日
实验室检查
△2025年3月21日，患者tPSA为354 ng/mL，睾酮为14.94 nmol/L。
△后续监测过程中，患者尿量减少，肌酐一度升高至约750.3 μmol/L，考虑肿瘤侵犯或压迫双侧输尿管导致肾后性肾功能不全进展。
影像学检查
△胸腹盆CT提示双肾积水，右侧积水较重，右肾可见萎缩改变；膀胱充盈，前列腺明显增大，膀胱壁增厚，膀胱三角区尤其左侧结构显示不清。
△前列腺MRI提示：前列腺形态失常，包膜及正常腺体分区轮廓不可辨；前列腺及周围可见不规则癌肿，侵犯精囊腺、左侧盆壁、膀胱，局部呈浸润生长，肿块最大截面约71×58 mm，边界不清，增强扫描呈不均匀明显强化。外括约肌、耻直肌、肛提肌多处浸润，与病灶分界不清。直肠系膜内、盆壁、髂血管旁见肿大淋巴结，大者径约18 mm，增强扫描呈环形强化。骨盆多发骨骨质破坏。
△
病理学检查
△患者接受经会阴前列腺系统穿刺活检，共穿刺12针。除左侧第6针因取材主要为纤维肌壁组织未见明确癌组织外，其余含前列腺组织区域均提示前列腺腺泡腺癌。
△病理提示：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分。
临床诊断
△ 转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）。
△临床分期：T4N1M1b。
△Gleason评分：5+4=9分。
△疾病分层：高危、高瘤负荷mHSPC。
△临床特点：双侧输尿管扩张并双肾积水；肾后性肾功能不全；下腹部及会阴部水肿明显；局部占位效应显著；左侧输尿管口有肿瘤侵犯可能。
治疗经过
第一阶段：解除梗阻，保护肾功能，并启动全身抗肿瘤治疗
2025年3月，患者入院后，综合其病情，治疗团队选择先行超声引导下左侧肾盂穿刺置管引流术，以相对可靠地解除梗阻、改善肾功能，并为后续抗肿瘤治疗创造条件。
肾造瘘后，患者尿量恢复，复查肌酐下降至约124.1 μmol/L，肾功能较前明显改善。
2025年3月起，患者接受GnRH激动剂联合
治疗后患者PSA及睾酮水平明显下降
2025年6月复查影像提示，前列腺局部肿块较前明显缩小（图1）。患者右肾未行造瘘，但右肾积水也较前减轻；左肾造瘘管夹闭后，尿量未见明显减少。
图1 第一阶段治疗前后CT影像对比
2025年7月复查MRI显示，原发病灶由接近7 cm缩小至约4 cm（图2），提示ADT联合恩扎卢胺治疗后局部占位效应明显改善。
图2 第一阶段治疗前后MRI影像对比
临床症状方面，患者治疗1个月后顺利拔除导尿管；治疗3个月后夹闭左肾造瘘管，尿量正常，复查CT左肾未见明显积水，随后顺利拔除左肾造瘘管。患者排尿梗阻、局部水肿及肾积水情况均较前明显改善。
第二阶段：疾病稳定后换用GnRH激动剂6月剂型，进入长期管理阶段
2025年9月19日，患者再次复查，tPSA进一步降至0.37 ng/mL，睾酮为0.44 nmol/L；复查肌酐约95.9 μmol/L，已恢复至正常范围。
2025年9月19日，影像学评估提示右肾积水基本消失，局部占位效应持续改善（图3）。
图3 第二阶段治疗前CT影像
2025年9月起，治疗团队将ADT药物更换为GnRH激动剂6月剂型，并继续联合恩扎卢胺治疗。
换用GnRH激动剂长效剂型后，患者仍规律随访，截至2026年5月12日，tPSA持续下降并达到接近不可测水平，睾酮长期维持于深度去势水平（图4）；影像学评估持续改善，病情趋于稳定。
图4 患者治疗全程tPSA及睾酮水平变化
治疗经过
该患者为新诊断高危、高瘤负荷mHSPC，具有三个鲜明特点。
第一，肿瘤侵袭性强。患者初诊PSA高达354 ng/mL，前列腺穿刺活检提示Gleason评分5+4=9分，其中5分成分占主导，提示肿瘤分化差、侵袭性强、远处转移风险高。结合MRI和骨显像结果，患者存在盆腔淋巴结转移及多发骨转移，临床分期为T4N1M1b，符合高危、高瘤负荷mHSPC特征。
第二，局部占位效应突出。该患者并非单纯因PSA升高就诊，而是以尿痛、排尿费力、尿滴沥、下腹痛等下尿路症状为主要表现，伴膀胱残余尿增多、双输尿管扩张、双肾积水及肾功能受损。查体还可见下腹部、会阴部及大腿根部明显组织水肿，提示局部肿瘤侵犯、淋巴回流障碍及盆腔占位效应均较明显。对于此类患者，治疗不能只考虑“控瘤”，还必须尽快解除梗阻、保护肾功能，避免梗阻性
第三，治疗需兼顾疗效、安全性与长期管理。ARASENS、LATITUDE、ENZAMET、ARCHES、TITAN及CHART等研究均为mHSPC强化治疗提供了重要循证依据1-6。但本例患者曾出现肾功能不全，且局部症状突出，治疗团队在充分权衡全身治疗获益、化疗耐受性、局部缩瘤需求及患者意愿后，选择了GnRH激动剂联合恩扎卢胺治疗。
本例治疗过程体现了“先保肾、再控瘤、后管理”的临床思路。第一阶段通过左肾造瘘迅速解除梗阻，改善肾功能，为全身治疗创造条件；随后以GnRH激动剂1月剂型联合恩扎卢胺启动强化内分泌治疗，在短期内实现PSA快速下降、睾酮深度去势、原发肿瘤缩小及局部占位效应改善。患者导尿管及肾造瘘管相继拔除，说明治疗不仅获得了肿瘤学控制，也切实改善了患者生活质量。
既往ENZAMET研究界标显示，随机治疗后第7个月PSA≤0.2 ng/mL与更长OS相关7。该患者治疗后PSA持续下降，2026年1月及5月复查时tPSA分别为0.08 ng/mL和0.04 ng/mL，提示疾病控制进入较为稳定的阶段。
在疾病稳定后，治疗重点逐渐由“快速控制病情”转向“长期规范管理”。GnRH激动剂6月剂型每年仅需注射2次，可降低注射频率，相关研究显示6个月注射频率的患者满意度达77%8。研究显示，从3月剂型换为6月剂型的患者数量是从6月剂型换为3月剂型患者的5.5倍，提示长效剂型在长期治疗依从性方面具有优势9。药物经济学研究显示，长效剂型可帮助患者节约交通及陪护误工时间损失，并节省医护工作时间10。
既往研究显示，
张威 教授
郴州市第一人民医院
泌尿外科副主任医师
湖南省中医药和中西医结合学会外科专业委员会委员
湖南省中医药和中西医结合学会性与泌尿生殖专业委员会委员
中国民族医药学会外科分会委员
湖南省国际医学交流促进会泌尿外科专业委员会委员
湖南省健康服务业协会泌尿健康分会理事
郴州市医学会泌尿外科专业委员会委员
郴州市第一人民医院前列腺癌MDT团队负责人
邹义华 教授
郴州市第一人民医院
本例患者是一例非常具有代表性的新诊断高危、高瘤负荷mHSPC病例。其特殊之处在于，患者初诊时即存在明显排尿梗阻、双肾积水及肾功能不全，提示疾病不仅具有较高肿瘤负荷，也已经造成重要器官功能受损。因此，临床决策不能局限于单纯选择某一种抗肿瘤药物，而应围绕患者当下最紧迫的问题，制定分层、分步、个体化的治疗方案。
首先，从疾病特点来看，该患者PSA水平高达354 ng/mL，Gleason评分5+4=9分，5分成分占主导，提示肿瘤生物学行为高度侵袭。影像学提示盆腔淋巴结转移、双肾积水及多处骨转移，符合高危、高瘤负荷mHSPC特征。此类患者若未能及时接受有效治疗，疾病进展风险高，预后较差，需要尽早启动规范的全身治疗。
其次，该患者治疗最紧迫的问题是解除梗阻、保护肾功能。患者出现双肾积水和肌酐升高，可能与盆腔淋巴结压迫输尿管、前列腺肿瘤侵犯膀胱颈部或输尿管开口、膀胱出口梗阻等多重因素相关。对于梗阻性肾功能损害，内分泌治疗虽然能够缩小肿瘤，但起效需要一定时间，无法立即解除梗阻。因此，在抗肿瘤治疗启动前或同步阶段，优先通过经皮肾穿刺造瘘解除梗阻，是保护肾功能、保障后续治疗顺利进行的关键步骤。
再次，全身治疗方案的制定体现了个体化思路。对于新诊断高危、高瘤负荷mHSPC，ADT联合新型内分泌治疗已在多项研究中显示出生存获益1-6。对于身体状况较好、能够耐受化疗的患者，也可考虑ADT联合
此外，本例也为GnRH激动剂不同剂型在疾病不同阶段的应用提供了有价值的参考。在疾病初始治疗阶段，选择1月剂型有助于密切观察疗效和安全性，并便于及时处理导尿管、肾造瘘管等问题；而当疾病控制稳定、局部症状缓解后，换用更长效的6月剂型，则有助于减少反复注射和返院负担，提高患者治疗便利性，帮助患者回归正常生活8-11。值得强调的是，长效剂型并不意味着放松随访，患者仍需按计划进行PSA、睾酮、肾功能及影像学监测。本例患者换用6月剂型后仍保持规律复查，PSA持续下降至低水平，睾酮维持深度去势状态，影像学评估持续改善，提示在规范管理下，长效剂型能够兼顾疗效与便利性。
最后，对于此类高危、高瘤负荷mHSPC患者，还可在条件允许时完善基因检测，尤其关注BRCA1、BRCA2、ATM等同源重组修复相关基因突变，为未来疾病进展至去势抵抗阶段后的治疗选择提供依据。同时，针对侵袭性较强、并发症风险较高的患者，建议开展泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等多学科协作，为患者制定更加系统、连续、精准的治疗和随访计划。
邹义华 教授
郴州市第一人民医院
主任医师，郴州市第一人民医院泌尿外科主任
中国性学会前列腺疾病分会委员
湖南省健康管理学会泌尿系疾病全病程管理专业委员会委员
湖南省健康服务业协会泌尿健康分会理事
湖南省抗癌协会肿瘤代谢专业委员会委员
湖南省医学会男科专业委员会青年委员
郴州市医学会男科学专业委员会副主任委员
郴州市医学会泌尿外科专业委员会委员
致力于泌尿及男性生殖系肿瘤的规范诊疗与全病程管理
完成郴州市科技局课题与湘南学院校级课题各一项，拥有实用新型专利一项，以第一作者或者通讯作者发表核心期刊论文10余篇
小结
本例患者为一例新诊断高危、高瘤负荷mHSPC，初诊时即存在显著局部占位效应，表现为排尿困难、尿滴沥、下腹痛、双输尿管扩张、双肾积水及肾功能受损。治疗过程中，团队首先通过经皮肾穿刺造瘘解除梗阻、保护肾功能，随后启动GnRH激动剂联合恩扎卢胺治疗，实现PSA快速下降、睾酮深度去势、原发病灶缩小及局部症状改善。患者导尿管及肾造瘘管相继拔除，肾功能恢复正常，生活质量明显提升。
在疾病控制稳定后，患者换用GnRH激动剂6月剂型，并继续接受联合治疗。后续随访显示，患者PSA持续降至接近不可测水平，睾酮长期维持深度去势状态，影像学评估持续改善。这一病例提示，对于初诊高危、高瘤负荷mHSPC患者，治疗方案应充分结合肿瘤负荷、局部并发症、肾功能状态、治疗目标及患者长期管理需求进行个体化制定；在疾病稳定阶段，GnRH激动剂长效剂型有助于减少返院频率、降低就医负担、优化患者体验，在不影响规范随访的前提下，助力患者实现长期、稳定、便捷的全程管理8-11。
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编辑：Brian
审校：Lvy
排版：Mercury
执行：Roberta
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