患儿郭X，男孩，1岁3月

咳嗽10余天，加重伴发热3天

患儿入院前10余天无明显诱因出现咳嗽，呈单声咳，不伴犬吠样咳及鸡鸣样回声，否认呛咳及异物吸入史，不伴呼吸困难，自予间断口服“氨溴索颗粒”等治疗，效果欠佳。入院前3天，患儿咳嗽较前加重，呈阵发性连声咳，有痰，伴发热，体温最高37.7°C，不伴寒战、皮疹及抽搐，手足不温，可自行降至正常，自予口服“阿奇霉素”等治疗1天，效果欠佳。入院前2天，患儿热势升高，体温最高38.9°C，自予“美林（用量不详）”退热，可降至正常体温，每日1次热峰，予“阿奇霉素、奥司他韦（具体用量不详）”治疗1天，病势同前，遂就诊于我院儿科，查血常规，加予“易坦静、肺热咳喘口服液”治疗1天，仍有阵发性咳嗽伴发热。今日患儿仍时有发热，体温最高40°C，咳嗽频繁，有痰难咯，完善胸片，为进一步系统治疗，以“支气管肺炎”收入院。

自发病以来，患儿食纳欠佳，小便量少，大便溏稀。

既往50日龄因“重症肺炎”于天津市儿童医院住院治疗，住院期间应用“丙种球蛋白”等治疗，经治好转出院，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；未按时预防接种。

生于天津市，久居本地。无血吸虫病疫水接触史，未到过疫区、牧区，无放射、化学毒物接触史。

生产史：G2P2，孕40⁺⁶周，体重3.35kg，生后即刻啼哭，顺产，无抢救。母孕期体健。

神经精神发育史：3月抬头，6月会坐，9月会站，13月会走，7月出牙，7月认人，尚不会说话。

营养史：混合喂养，现在儿童饭。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

身高：83cm，体重：10kg。

体温38.4°C，心率148次/分，呼吸26次/分，血压89/56mmHg，CRT<2s。

神志清醒，精神可，自主体位。全身皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血。周身浅表淋巴结无肿大。眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物。双侧呼吸动度对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及密集细湿啰音。心脏、腹部查体无特殊。

中医查体：神态正常，面色红润；形体适中；舌质红润，苔薄，苔色黄；语声正常，气息平和，指纹浮紫。

院前辅助检查：血常规：白细胞计数：7.28 x 10⁹/L；中性粒细胞百分比：37.90%；淋巴细胞百分比：52.10%；血红蛋白量：122g/L；血小板计数：225 x 10⁹/L；C反应蛋白：3.70mg/L；院前胸片：支气管肺炎。

入院辅助检查：尿常规、粪常规：未见异常。电解质、肝功能、肾功能、血糖：大致正常。心肌酶：CK：79U/L；CK-MB：33U/L↑；a-HBDH：294U/L↑；LDH：360U/L↑；m-AST：4U/L。免疫球蛋白：IgG 4.65g/L↓，IgA 0.32g/L↓，IgM 0.69g/L。感染三项：CRP：8.28mg/L↑，PCT：0.07ng/mL↑，IL-6：19.03pg/mL↑。咽拭子培养+药敏试验：2天为上呼吸道正常菌群。上呼吸道六项病毒核酸检测：均阴性。肺炎支原体抗体测定：阴性。

治疗3天后复查血常规：白细胞计数:7.27 x 10⁹/L；中性粒细胞百分比：17.30%；淋巴细胞百分比：74.70%；血红蛋白量：111g/L；血小板计数：252 x 10⁹/L；C反应蛋白＜0.499mg/L。

西医诊断：支气管肺炎

诊断依据：患儿急性起病，以发热、咳嗽、咳痰为主要症状；查体体温明显升高，肺部听诊呼吸音粗糙、可闻及密集细湿啰音；结合胸片改变，故考虑诊断支气管肺炎。

中医诊断：肺炎喘嗽，风热闭肺证

诊断依据：患儿发热，咳嗽，痰壅，肺部可闻及湿啰音，病属儿科肺炎喘嗽，结合舌红、苔薄黄，指纹浮紫，为风热闭肺证，病性属阳热实证。

采取中西医结合治疗。中医治疗以辛凉宣肺，清热化痰为原则，拟予以银翘散合麻杏石甘汤化裁，患儿年幼，口服中药困难，遂予口服小儿珠珀散以清热化痰。配合中药贴敷（取双肺肺俞、膏肓）以疏通经络，调理脏腑功能。配合激光行靶向穴位照射（背部）以疏通经络。

西医治疗以抗感染、止咳化痰及对症支持治疗为原则，予头孢曲松抗感染、氨溴索化痰及补液支持，配合布地奈德+特布他林+异丙托溴铵雾化吸入，口服盐酸丙卡特罗解痉止咳、布拉氏酵母菌调节肠道菌群；并辅以机械排痰促进痰液排出。

住院6天后，患儿体温平稳，咳嗽显著减轻，少痰，肺部听诊湿啰音及痰鸣音明显减轻，好转出院。