来源：重症学习

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有一种情况，让ICU医生比较头疼。不是升压药加不上去，而是“刚减一点，血压又掉了”。

很多脓毒性休克患者，前期抢救都挺顺利：液体补了、感染控制了、乳酸开始下降、尿量也回来了。但一到撤血管活性药物阶段，问题就来了。尤其是去甲肾上腺素（NE）和血管加压素（VAS）同时使用时，先撤谁、怎么撤、减多快，其实一直没有真正统一答案。

过去很多人都习惯：“NE剂量大，先撤VAS。”

但近几年RCT研究出来后，似乎这种被认为的习惯开始受到挑战。

DOVSS研究和后来的RENOVA研究发现：稳定期如果先撤NE，反而更容易出现低血压。原因是脓毒性休克早期，内源性血管加压素会短暂升高，但48小时后很快下降，患者实际上处于一种“相对VAS缺乏”状态。这个时候，如果你突然停掉VAS，或者NE先减了，但VAS支撑不足，循环很容易再次塌掉。

这也是为什么现在我越来越觉得需要强调：

血管活性药物撤离，不仅是“停药”，更是“再一次循环管理”。

撤药的过程，往往比加药更需要耐心。

现在比较倾向的策略如下：

患者进入稳定期后，优先逐步减停VAS，再逐渐减少NE，而且强调“滴定减量”，而不是突然停药。

特别需要注意：“逐步”。其实很多低血压，不是因为药必须继续用，而是因为撤得太快。

临床里也经常能看到这种情况：VAS直接停了，10分钟后MAP掉到55 mmHg，然后大家开始怀疑感染没控制、液体不够、甚至重新扩容。最后折腾一圈，再把VAS开回去，血压又稳定了。这种情况的原因不在病情，而在撤药方式。

目前越来越多研究显示，VAS突然停药可能造成血流动力学波动。因为VAS不像NE，它更像维持血管张力的“底盘”。特别在长期脓毒性休克后，患者对VAS依赖程度可能比我们想象的更高。

因此撤机血管活性药时需要强调：

当然，这个问题现在依然存在争议。因为早期很多观察性研究反而提示先停VAS低血压更多。后来大家发现，问题可能还是出在“停药方式”不同。

很多观察性研究里的VAS，是直接停掉的。RCT研究里，大多数采用的是逐步减量的方式。这看起来只是操作差异，但最后得到的结论却完全不同。

这也符合重症医学的特点。很多时候，决定结果的其实并不是“用不用”，而是“怎么用”。撤血管活性药物也是一样的需要遵循这个逻辑。

我们还要想到，并不是所有患者都适合同一个顺序。感染控制情况、液体状态、右心功能、微循环、儿茶酚胺暴露时间，都可能影响撤药耐受性。有些患者NE已经很低，但一减VAS就掉压，但有些患者则相反。

所以必须强调：

没有绝对标准化撤药，只有动态化、个体化撤药。

真正危险的，不一定是高剂量升压药，而是“稳定以后”的粗暴撤药。因为脓毒性休克最怕的，从来不是血压低一次，而是循环再次崩塌后引起的反复的缺血再灌注。

很多时候，慢一点，反而更快；谨慎一点，反而更稳定。