病例透视 | 突发视物不清伴认知异常：一例颅内占位所致视乳头水肿的诊疗启示_

病例透视 | 突发视物不清伴认知异常：一例颅内占位所致视乳头水肿的诊疗启示

发布时间：2026-06-15

一、引言

视乳头水肿（Papilledema）是指由颅内压升高引起的、通常为双侧性的视盘肿胀。所有导致颅内压升高的疾病均可导致视乳头水肿，主要包括颅内占位性病变、脑静脉窦血栓形成、特发性颅内高压、药物或毒物诱导、感染性脑膜炎、严重贫血及全身性代谢或炎症性疾病。该病是一种神经眼科急症，具有导致严重视力损害的潜在风险，因此快速准确的诊断十分必要。

二、典型病例

36岁的张女士，3天前无明显诱因出现视物不清伴记忆力减退，遂前往眼科就诊。眼科医生询问病史时，发现张女士答非所问且言语错乱。双眼矫正视力仅0.5。眼底检查可见双眼视乳头水肿，视盘周围区域出血、渗出，属Frisén 5级视盘（图1）。视野检查显示双眼仅中心视野。OCT视盘3D成像显示视盘呈火山样隆起。

图1. 双眼彩照可见双眼视乳头水肿，视盘周围区域出血、渗出

患者既往高血压2年，最高血压不详，间断口服降压药物，诉血压控制良好。无其他疾病。眼科医生怀疑患者为颅内压升高引起的视乳头水肿，于是建议行头颅MRI检查，并请神经外科医生会诊。头颅MRI检查提示：胼胝体膝部占位病变不均匀强化，大小约5.2cm×4.7cm×3.1cm；神经外科医生初步诊断为颅内占位性病变、胶质瘤，于是建议患者住院，拟行手术治疗。

三、视乳头水肿的诊断流程

视乳头水肿的标准化诊断流程应遵循以下步骤，涵盖临床评估、影像学检查及腰椎穿刺分析，旨在明确病因并评估视觉功能受损风险。

3.1病史采集：

主要症状

头痛是最常见的首发症状，患者经常出现晨起加重、卧位或弯腰加重、Valsalva动作诱发；视觉症状可表现为视力模糊、一过性视物模糊（数秒黑矇或灰度视觉，可单眼或双眼）、水平性双眼复视（提示外展神经麻痹）；患者还可能存在搏动性耳鸣；此外还可能存在认知或行为改变。

系统性疾病排查

采集病史时，应注意排查血液系统疾病（贫血、凝血障碍）、肾脏疾病、风湿免疫病、感染性疾病（脑膜炎、神经梅毒等）。

药物与毒物暴露史

询问药物暴露史时，应重点排查维A酸类、四环素类抗生素、锂剂、重组生长激素、一氧化二氮等。应注意停用或启用相关药物的时间关系。

3.2全面眼科与神经眼科检查：

视功能评估

应测量患者的最佳矫正视力、色觉、瞳孔反应（相对性传入瞳孔障碍）、眼球运动（尤其外展神经麻痹的评估）。

视乳头水肿患者典型视野缺损包括：盲点扩大、周边视野普遍性缩小、下方鼻侧阶梯样缺损（图2）

图2. Humphrey视野灰度图显示了视乳头水肿患者的典型视野缺损。A：右眼视野，显示生理盲点扩大。B：左眼视野，显示生理盲点扩大及鼻侧阶梯。C：左眼视野，显示普遍性下降。D：右眼视野，显示生理盲点扩大、上方缺损伴鼻侧阶梯。

眼底检查

仔细评估患者的视盘形态，是否存在充血、边缘模糊、视杯消失、静脉扩张迂曲、有无出血或棉絮斑。通常按Frisén分级描述视乳头水肿的严重程度（1至5级）（图3）。

图3. 视乳头水肿 Frisén 分级的彩色眼底图像。A. 正常视盘，无明显杯盘比。B. 正常视盘，杯盘比为 0.1。C. Frisén 1 级视盘，可见轻微水肿，表现为 C 形盘水肿晕轮，视盘颞侧部分保留。D. Frisén 2 级视盘，显示视盘周围 360°水肿晕轮。E. Frisén 3级视盘，显示离开视盘的动脉颞下段和鼻段被遮挡。 F. Frisén 4 级视盘，显示视盘上颞下静脉的一段完全被遮挡，且视盘完全隆起。G. Frisén 5 级视盘，显示视盘表面及离开视盘的所有血管完全被遮挡，视盘前部扩张形成的穹顶样突起，以及视盘周围区域的出血和形成于黄斑的渗出物。H. 视盘苍白，显示完全苍白的视盘，杯盘比为 0.2。

虽然Frisén分级是目前最常用的分级系统，但该分级存在观察者间一致性差、对治疗后变化不敏感等局限。OCT可提供连续、客观的量化指标，可用于测量视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、视盘体积；也可用于黄斑区神经节细胞层或神经节细胞-内丛状层厚度，以评估继发性萎缩。此外，应注意鉴别假性视乳头水肿，如视盘周围高反射卵圆形肿块结构（PHOMS）（图4）、视盘玻璃膜疣（图5）。

图4. PHOMS 的OCT横截面图像。A：视神经头三维图像，可见其轻度隆起；B：视神经横截面图像显示轻度视乳头水肿及PHOMS，该结构环绕于视神经下方并使视神经头隆起，虚线标示了 PHOMS 的下部；C：箭头指示 PHOMS 的鼻侧部分；D：箭头指示 PHOMS 的上部。

图5. 采用OCT进行的视神经头成像方案清晰显示了多个玻璃膜疣的存在，这些玻璃膜疣具有高反射性外壳和低反射性核心（图D中的箭头所示）。同时可见高反射性线条（图B中的箭头所示）。A和C为红外图像，绿色箭头为图B和图D中横截面图像的参考点。

3.3神经影像学和腰椎穿刺：

神经影像检查的目的是排查颅内占位、脑积水、脑膜强化，明确有无脑静脉窦血栓形成（横窦、上矢状窦等），应紧急或同天完成。推荐方案：头颅及眼眶MRI+增强+MR静脉成像或头颅及眼眶CT+增强+CT静脉成像。

发现提示颅内高压的非特异性征象主要包括空蝶鞍、眼球后极扁平、视神经鞘扩张、横窦狭窄、Meckel腔扩大等），但需注意这些征象也可见于正常或老年人群，不能单独诊断。

总之，任何单一影像学征象不能用于确诊颅内高压，且影像学正常不能替代后续腰椎穿刺。腰穿适用于所有确诊或高度怀疑视乳头水肿且影像学排除占位的患者，已明确为恶性高血压或严重贫血且治疗有效者可不做腰穿。测量开放压：正常成人参考值 ≤25 cmH₂O（95%参考区间为8.2–24.2 cmH₂O）；＞25 cmH₂O视为异常。脑脊液分析主要包括细胞计数、葡萄糖、蛋白。同时检测配对血清葡萄糖：低脑脊液/血清葡萄糖比值提示细菌性或隐球菌性脑膜炎、恶性脑膜浸润或神经结节病。轻度蛋白升高可见于多种病因（静脉窦血栓、脑肿瘤、多发性硬化等）；显著升高提示结核性脑膜炎、Guillain-Barré综合征等。

四、治疗

视乳头水肿患者在治疗前应明确导致颅内压升高的原发病，针对病因治疗。降颅内压药物治疗首选乙酰唑胺。手术干预适用于威胁视力的视乳头水肿。治疗期间定期复查视力、色觉、视野及OCT（视盘周围RNFL厚度、黄斑神经节细胞层）。此外，体重管理对特发性颅内高压至关重要。总之，视乳头水肿的整个治疗过程强调多学科协作（神经科、眼科、神经外科），根据视觉恶化速度和基础病因制定个体化方案。