导读:

在肝脏疾病诊断中，普美显（GD-EOB-DTPA）增强MRI不仅能清晰显示肝脏解剖结构和血供情况，还能反映肝细胞功能。其核心原理是：GD-EOB-DTPA通过肝脏细胞膜上的有机阴离子转运多肽（OATPs）进入肝细胞，再通过多药耐药相关蛋白2排泄到胆道，这一过程直接反映肝细胞的摄取和排泄功能全球2型糖尿病患者数量正持续激增，2型糖尿病患者常伴随代谢相关肝损伤风险，临床中需要通过MRI鉴别是糖尿病相关的影像改变，还是真正的肝脏病变（如小肝癌）。然而这类患者在接受肝脏疾病筛查时，常用的肝胆特异性MRI检查可能出现“异常信号”——并非肝脏真的发生病变，而是糖尿病本身改变了肝脏对造影剂的吸收能力。因此，明确2型糖尿病对GD-EOB-DTPA 增强MRI肝胆期影像的影响，建立有效的识别指标，对避免误诊、优化诊断流程至关重要。

研究方法

研究对象

该研究回顾了2020年6月至2022年2月期间接受GD-EOB-DTPA增强MRI检查的178例患者，通过严格的筛选标准，最终纳入了57名肝功能、肾功能均正常的参与者，并将其分为两组：

l 观察组（24例）：确诊2型糖尿病（符合1999年WHO诊断标准）。

l 对照组（33例）：无糖尿病史。

排除标准：弥漫性肝病（脂肪肝、病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化等）或多发性（>5个）肝脏肿块的患者；肝或肾功能异常；接受过胆囊切除术或肾切除术的人；其图像具有过多的伪影；年龄小于18岁。在MRI检查前至少2个月内，服用过已知可能影响MRI结果或肝脏造影剂摄取的药物（如他汀类、利福平、槲皮素或某些抗肿瘤药）或食物的患者。

图 1. 研究对象筛选流程图。Gd-EOB-DTPA，普美显；MRI，磁共振成像。

成像技术

本研究使用 3.0 T MRI设备，使用标准化成像序列。在注射对比剂之前和之后使用快速动态增强成像序列捕获T1加权图像 (T1WI)。协议如下：TR/TE，3.97 ms/1.29 ms；切片厚度，6毫米；翻转角度，9°；视场角，380毫米×320毫米；矩阵：360×100%。静脉内给予 Gd-EOB-DTPA（Primovist/Eovist，Bayer Healthcare，德国）（0.025 mmol/kg，1.0 mL/s），然后用 20 mL 盐水冲洗。通过单次屏气方法获取三重动脉期、门静脉期、移行期和肝胆期图像（注射后 20-35秒、60秒、300秒和20分钟）。扫描后，所有成像数据均被上传并评估。

成像分析

本研究采用回顾性双盲设计，由两名高年资放射科医师独立分析图像。在普美显增强MRI的肝胆期图像上，于肝脏四个叶的实质均匀区域分别设置感兴趣区（ROI），避开血管及病灶，测量其增强前后的信号强度。同时，在肝门层面测量门静脉信号强度。基于这些测量值，计算了肝脏增强比率（LER）和肝实质-门静脉对比度（LPC）两个定量指标。此外，根据肝胆期图像特征，采用**功能性肝脏成像评分（FLIS）进行半定量评估，该评分包含肝/肾信号比、胆道排泄及门静脉显示三个子项。两名医师的评分经讨论后达成最终一致。

图 2. FLIS分数描述。FLIS，功能性肝脏影像评分；Gd-EOB-DTPA，普美显。

统计学分析

LER、LPC和FLIS（包括三个子项）根据是否符合正态分布以平均值±标准差或中位数（四分位数间距）表示。使用 Wilcoxon秩和检验比较组间差异，并采用χ2检验分析FLIS 各分项评分构成比。受试者工作特征曲线(ROC) 评估 LER、LPC 和 FLIS 对2型糖尿病的识别效能。使用组内相关系数（ICC）评估FLIS的受试者间一致性。SPSS Statistics 25.0用于所有统计计算。所有测试均为双边测试，p 值<0.05 具有统计学意义。

研究结果

1. 参与者的基线特征

该研究共有57名患者入组，其中男性31名，女性26名。观察组由2型糖尿病患者组成[n=24；平均年龄，（62.63±9.39）岁；2型糖尿病病程，（3-84）个月；3例患者接受胰岛素注射治疗；21名患者口服降糖药，所有患者空腹血糖均控制在正常范围，所有患者糖化血红蛋白水平均低于7%（HbA_1c<7%）]。对照组包括非糖尿病患者[n=33；平均年龄(55.82±13.18)岁]。两组之间的年龄、性别或体重指数无统计学差异。

表 1. 参与者的临床特征。 *不遵循正态分布的数据以中位数（四分位数间距）表示。

1. LER, LPC, and FLIS

与对照组相比，2型糖尿病观察组的LER[观察组0.49 (0.21) vs. 对照组0.56 (0.13), p=0.008)和LPC[观察组 1.38 (0.88) vs. 对照组 2.18 (1.02), p=0.002]均显著下降，两组间存在显著性差异（表2，图3），表明糖尿病患者的肝脏在普美显肝胆期摄取功能减弱，整体信号减低。两组的FLIS [观察组 6 (1) and 对照组 6 (0)，(p=0.067)]无显著差异。然而，其子项肝/肾信号强度比的组间评分分布存在显著差异（p=0.011）（表3，图4），观察组中得分较低（肝信号等于或低于肾）的比例更高，这与定量结果一致。而FLIS的另外两个子项（胆道排泄、门静脉显示）无组间差异（p>0.05）（表2、3）。ROC曲线证实，LPC和LER与 2 型糖尿病的识别相关，而FLIS总分则无此鉴别能力。

表 2. 患者的影像学检查结果。*不遵循正态分布的数据以中位数（四分位数间距）表示。 LER 肝脏强化率、LPC 肝实质与门静脉对比、FLIS 肝脏功能影像评分。

图 3. 两组的 LER 和 LPC 箱线图。观察组的 LER 和 LPC 显着低于对照组（LER，p=0.008；LPC，p=0.002）。 LER，肝脏强化比率； LPC，肝实质和门静脉之间的对比。

表 3. FLIS 三个组成部分分数的组间差异。FLIS 功能性肝脏影像评分

图 4. (a,b) 一名患有肝转移但无2型糖尿病的45岁男性（对照组）接受Gd-EOB-DTPA增强肝脏MRI的肝胆期图像。 (a) 圆圈表示肝实质和门静脉中的信号强度测量值；显示门静脉相对于肝实质的增强（评分 2）。 (b) 显示了胆囊和肝外胆管中 Gd-EOB-DTPA 的排泄（白星，得分 2）以及肝脏相对于右肾的增强（白色箭头，得分 2）。

本例中，FLIS 评分为 6。(c) 一名 50 岁肝转移女性、2 型糖尿病患者的肝胆期图像（观察组）。显示了肝外胆管中的 Gd-EOB-DTPA 排泄（评分 2）以及肝脏相对于右肾的增强（评分 2）；然而，她的肝脏信号强度低于之前讨论的男性病例。 (d) 一名患有肝转移和 2 型糖尿病的59岁女性的肝胆期图像。肝脏相对于右肾增强（评分 1）。 Gd-EOB-DTPA，普美显；MRI，磁共振成像。

表 4. LER、LPC 和 FLIS 鉴别 2 型糖尿病的功效。AUC-曲线下面积、95% CI-95% 置信区间、LER-肝脏增强率、LPC-肝实质与门静脉对比、FLIS-功能性肝脏影像评分。

图 5. 受试者工作特征曲线评估 LER、LPC和 FLIS 在2型糖尿病鉴别诊断中的有效性。LER，肝脏强化比率； LPC，肝实质与门静脉对比； FLIS，功能性肝脏影像评分。

研究讨论

本研究证实，即使血糖控制良好（HbA_1c<7%），2型糖尿病仍会显著影响普美显（Gd-EOB-DTPA）增强MRI的肝胆期影像，表现为肝脏背景信号强度减低。

核心发现与机制：观察组的肝脏增强比率（LER） 和肝实质-门静脉对比度（LPC） 均显著低于对照组。这一发现与先前在重症糖尿病患者中的研究一致，但本研究将影响范围扩展至病情控制良好的普通患者群体。在严格排除了脂肪肝、肝硬化等其他肝病干扰后，该结果强烈提示，2型糖尿病本身足以导致肝细胞摄取普美显的能力下降。研究者推测，其根本机制可能与糖尿病引起的肝细胞膜上有机阴离子转运多肽（OATPs）表达下调有关。

对现有评分系统的意义：尽管半定量的功能性肝脏成像评分（FLIS） 总分在两组间无差异，但其关键子项——“肝/肾信号强度比” 的评分分布存在显著差异。这可能是由于肝摄取减少的同时，肾脏对造影剂的代偿性排泄增加，共同改变了肝/肾对比。FLIS在评价明显肝功能不全时很有效，但对于本研究中所用的、肝功能生化指标正常的糖尿病患者，其敏感性可能不足。

临床启示与局限性：这一发现具有重要临床意义：在糖尿病患者中，普遍偏低的肝脏背景信号可能影响小肝癌的检出（病灶与背景对比度降低），并可能干扰对肝功能的影像学评估。本研究为回顾性，样本量有限，未根据糖尿病严重程度进行亚组分析。未来需要更大规模的前瞻性研究来进一步阐明糖尿病严重程度与影像改变之间的量效关系，并优化针对此类人群的影像诊断标准。