当前，免疫治疗已成为无驱动基因突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗的基石，但其临床决策面临选择多元的现状。一线治疗方案优化的核心逻辑是精准分层、个体化适配，并非所有驱动基因阴性晚期NSCLC患者均可统一采用固定免疫治疗方案。对于PD-L1高表达（≥50%）、肿瘤负荷低、高龄的患者，优选免疫单药一线治疗。对于年轻、肿瘤负荷高、疾病进展迅速的患者，优先选择免疫联合治疗，其中免疫联合化疗为首选方案。针对肿瘤进展快、合并肝转移等腹部病灶的患者，可在免疫治疗基础上联合抗血管生成药物，优化病灶控制效果。对于合并自身免疫性疾病、慢性肝炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病的患者，我们在用免疫治疗的时候会相对比较慎重一些。

临床需综合多维度要素对患者进行分层评估，关键考量因素包括PD-L1表达水平、肿瘤负荷、肿瘤进展速度、组织学类型、基础合并症、自身免疫病史、肺部基础疾病、治疗不良反应风险及经济条件等，必要时依托MDT多学科诊疗模式汇聚多学科专家意见，进行全程化治疗策略优化。

当前临床单用免疫治疗仍存在诸多亟待破解的痛点，主要包括部分患者出现原发性耐药、治疗后短期内发生继发性耐药、免疫治疗起效缓慢，以及部分患者免疫相关不良反应较重等问题。临床始终致力于通过优化联合方案，进一步加快肿瘤应答速度、增强整体治疗获益，同时严控联合用药的不良反应。

各类免疫联合治疗的核心目标为进一步提升抗肿瘤疗效、延长患者生存期。免疫联合化疗是临床最经典的模式。化疗可诱导肿瘤细胞凋亡，产生免疫原性细胞死亡并释放肿瘤新抗原，有效激活机体抗肿瘤免疫系统，形成正向免疫反馈，从而放大免疫治疗的抗肿瘤效应。

免疫联合抗血管生成药物的作用机制则以肿瘤微环境重塑为核心。肿瘤本身处于免疫抑制状态，紊乱无序的新生血管会造成局部组织缺氧，同时阻碍治疗药物的递送与组织渗透。此外，血管异常增生会使血管内皮生长因子（VEGF）等因子异常升高，进而诱发Treg细胞浸润、树突状细胞（DC）成熟障碍，导致肿瘤浸润T细胞数量减少，进一步加剧免疫抑制微环境。而抗血管生成药物可抑制VEGF通路、促使肿瘤血管正常化，既改善药物输送与渗透效率，又逆转肿瘤免疫抑制微环境，与免疫治疗形成良好协同增效作用。

免疫联合放疗同样也是比较经典的模式。放疗可直接局部杀伤肿瘤细胞，通过射线损伤诱导肿瘤细胞发生免疫原性死亡、释放新抗原，一方面强化局部肿瘤病灶控制，另一方面激活抗肿瘤免疫应答，进一步放大免疫治疗的抗肿瘤效应。

在经典联合模式之外，下一代免疫联合治疗拥有广阔探索空间。随着新药研发不断突破，双抗、抗体药物偶联物（ADC）、三抗、四抗等新型抗体药物也将持续布局，同时PROTAC、分子胶等新型小分子药物，以及KRAS抑制剂等靶向药物与免疫治疗的联合应用，均处于积极临床探索阶段，部分方案已显现临床获益，部分仍有待进一步验证。此外，免疫治疗与细胞免疫疗法的联合也是前沿探索方向，我们医院正在开展一款与TIL细胞联合的相关临床研究。整体来看，未来免疫联合的组合模式将更加多元，其中双抗与ADC药物研发进展比较快、临床数据也比较丰富。

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