Hey guys，注射剂和微创手术的普及是多因素的，主要由于这些产品易于获取，以及在社交媒体上被宣传为安全且负担得起的外科手术替代方案。此外，它们快速、可逆、恢复期可忽略不计。
图1展示了美国整形外科医师协会2020年报告的统计数据。注射式填充剂的激增并不令人意外，而是完全可以预见的，因为它们提供了以前只有侵入性外科手术才能实现的美容年轻化优势。
鼻整形术后水肿是不可避免的，通常需要一年或更长时间才能消退。据观察，有面部填充剂注射史的患者术后水肿更明显，消退时间更长。除临床观察外，我们假设这是由于透明质酸的亲水性及其直接和间接损害淋巴引流的作用所致。持续性水肿可能对鼻整形手术结果、鼻部美学和患者心理产生负面影响。本文旨在收集证据以解释透明质酸填充剂如何导致延长性和持续性水肿。此外，本文还探讨了这种并发症是否继发于透明质酸填充剂对淋巴引流的影响。据我们所知，本文是首次探讨面部填充剂患者鼻整形术后鼻部延长性水肿这一观察性理论的论文。
方法学
我们进行了文献检索，以纳入有助于解释本文所述理论逻辑的支持数据。使用PubMed、Embase、CrossRef、Google Scholar和Cochrane Library进行数据库检索，以查找适当的研究论文。纳入了所有针对填充剂术后水肿（水肿发生在注射后至少1个月）的论文，排除了即刻和短期水肿的论文。由于透明质酸填充剂是目前市场上最常用的产品，因此仅纳入了涉及透明质酸填充剂的出版物。使用的关键词和短语包括：HA填充剂、皮肤水肿、填充剂术后延长性水肿、复发性水肿、持续性水肿、面部水肿、面部淋巴管、慢性面部
讨论
HA填充剂已经改变了改变面部美学的传统方法。它们被认为是近期面部整形史上最重要的创新之一。HA填充剂是暂时性的，由于其可生物降解性，可快速吸收。医生只有在产品上市数年并在众多患者身上使用后，才会意识到其未达到预期。文献中有记载，填充剂注射后泪槽区域迟发性肿胀的平均起病时间在14.8至24.8个月之间。
随着这个行业的持续增长和填充剂适应症的扩大，加上许多国家缺乏监管，并发症的数量自然会增加。此外，许多不良效应有时可能非常微妙，在发现和报告之前很长一段时间内都未被注意到。
透明质酸填充剂的特性
HA填充剂的硬度与交联度、内聚性和粘弹性有关。填充剂材料的交联度、内聚性和弹性越高，其硬度越大，对淋巴管施加的压力也越大。此外，HA填充剂的亲水特性是另一个促成因素。研究表明，1克透明质酸可以吸附多达6升水。产品的内聚性越低，其吸引的水就越多，从而促进局部水肿。这一特性使得填充剂即使注射少量也能占据更大的体积，并可能导致延长性或慢性水肿。然而，由此产生的肿胀程度取决于HA浓度、产品颗粒大小、交联度、内在溶解性以及凝胶的水合饱和度等因素。La Gatta等人分析了四种最新一代HA填充剂，有趣地发现，在水合过程中，新一代产品的可溶性含量和水亲和力是前代产品的2到4倍。Vasquez等人在一篇病例报告中得出结论，HA的亲水性可能是延长性水肿背后最可能的原因。
文献中透明质酸填充剂术后延长性水肿
文献综述表明，HA填充剂有可能引起慢性水肿。Dubinsky-Pertzov等人的一项回顾性研究展示了上眼睑迟发性水肿，在HA填充剂注射后6至24个月开始出现。
Yu等人报告了一例54岁女性，在接受上眼睑HA填充剂注射后，出现明显的眶上水肿，在注射后几个月开始并持续了6年。作为试验性治疗，注射了透明质酸酶，成功使水肿完全消退，这再次证实了HA填充剂很可能是导致水肿的原因。
在其关于皮肤填充剂相关的颧部水肿的研究中，Iverson和 Patel展示了一例下眼睑HA填充剂注射后持续性水肿报告期最长的病例。水肿在7年内逐渐加重。该患者的颧部水肿在注射透明质酸酶后完全消退。
Vasquez等人报告了一例在注射HA填充剂矫正泪槽畸形后几个月出现的眶下水肿。尽管进行了2年的随访和观察等待，水肿仍持续存在。最终注射了透明质酸酶，水肿完全消退。
另一个例子是文献中报道的一名42岁女性，她因上睑成形术咨询就诊。她有2年的单侧上眼睑沉重和下垂导致视野受阻的病史。经过详细问诊，患者透露7年前曾注射HA填充剂以矫正上眶区凹陷。注射透明质酸酶后30分钟内水肿消退，无需行眼睑成形术。
这些发现已总结于表1。
透明质酸填充剂与淋巴引流
填充剂是否会损害或阻塞注射区域或邻近区域的正常淋巴引流？Wege等人最近的一篇病例报告可能为上述问题提供了答案。该报告描述了一名27岁女性，她在就诊前4年曾接受HA填充剂丰唇术。她因沿填充剂注射线逐渐加重的上唇肿胀就诊。当透明质酸酶无效时，最终通过手术切除了肿块。病变的组织病理学检查显示与获得性唇部淋巴管瘤的诊断一致。在他们的论文中，他们假设注射部位淋巴液流动的阻塞和损害导致了淋巴管的逐渐但长期的扩张，并最终形成淋巴管瘤。有几个因素可能促成填充剂术后水肿的出现，并有助于理解淋巴液流动受损或阻塞的一些机制。第一是注射深度；注射越表浅，尤其是在眶周区域，由于对表浅淋巴管的压迫，越容易引起水肿。第二是注射量；注射量越大，对淋巴管的压力越大。第三是注射填充剂的弹性和硬度；产品的弹性和硬度越大，淋巴管受压的可能性越大。第四是填充剂的亲水特性，可通过直接吸收液体、保持水分和膨胀，或间接因为膨胀的材料占据更大空间而再次对淋巴管施加压力，从而导致注射部位水肿。最后是患者易感性；那些在微创手术后甚至早上醒来时容易出现面部水肿的患者，由于其淋巴引流功能较差，更容易发生填充剂术后水肿。
鼻部淋巴引流路径
鼻部淋巴管引流至鼻唇淋巴结和/或颊淋巴结，然后汇入颌下淋巴结。唇部毛细淋巴管从口角区域发出，行至颊淋巴结、颌下淋巴结，偶尔也至颏下淋巴结（图3）。
外鼻及面颊前部的淋巴引流沿面动脉分支，遵循相同的路径至颌下淋巴结。面颊侧部及鼻部部分区域的皮肤和粘膜引流至腮腺淋巴结，然后进入颌下淋巴结。这些沿引流路径的细小淋巴管的任何破坏都可能妨碍其正常的生理功能。Meade等人对三名接受不同面部提升手术患者的研究得出了这一结论。每个手术针对不同的皮肤层以实现年轻化，剥离程度从最表浅到深层各不相同。术后注射99m锝-硫胶体以检查淋巴功能，结果发现无论剥离深度如何，三例患者的淋巴功能均受损。
延长性水肿的新理论
鼻整形术后，患者通常会出现鼻部水肿。水肿的程度取决于所使用的方法和技术（开放式或闭合式鼻整形术，甚至保留性鼻整形术）、截骨术的需要以及术中创伤和组织操作的程度。皮肤厚度是另一个关键因素；皮肤越厚，其潴留的液体越多，水肿消退所需的时间越长。在最初的3至6个月内，90%的肿胀会消退；然而，最后的10%可能需要长达12至18个月，这是达到最大鼻尖轮廓所需的时间。
考虑到先前描述的HA特性及其对淋巴引流的影响，对于有面部填充剂的鼻整形患者，这个估计的水肿时间线预计会延长。鼻部淋巴通路沿着鼻唇区域到颊淋巴结，再到颌下淋巴结。它也可以沿着另一条穿过面颊前部和侧部到达腮腺淋巴结，然后再向下到颌下淋巴结的线路引流。因此，可以预见，沿着这两条通路注射HA填充剂可能会限制引流流。预期的引流限制可能是由于管腔内阻塞或外部压力所致。最终，受损的淋巴引流很可能是导致鼻整形术后延长性水肿的一个因素。此外，即使填充剂注射在远离鼻淋巴通路的区域，如颞部，它们仍然可能阻塞鼻部淋巴管的流动，因为颞部区域的填充剂往往会向下迁移到面颊侧部或下颌区域。文献中也曾假设这是鼻整形术后纤维化综合征的原因。
在日常实践中的意义
将本文讨论的新概念/理论融入日常实践，可以极大地帮助术前规划、术中措施和术后护理。外科医生必须从患者那里获取详细的填充剂史，并考虑常规使用超声在术前对填充剂进行量化、定位和确认。此外，有了这些预先了解的信息，外科医生可以预测术中步骤，并计划在术前移除填充剂。这对于患者咨询、管理期望和风险评估也很有益。
未来展望
我们希望本文介绍的工作能为进一步的研究铺平道路。需要更高级别证据的进一步研究来验证本文中得出的理论结论。需要一项精心设计的研究，标准化所有患者特征、手术方法、软组织处理、皮肤厚度和术后护理，这对于验证至关重要。资深作者强调需要使用超声等放射学方法来评估术后水肿和术前填充剂的存在。另一个建议的例子是使用核成像技术，如
总之，外科医生应该留意并意识到HA填充剂术后淋巴管受损的可能性。将这一概念应用于我们的日常实践将改善患者教育并帮助满足期望。
参考文献
1. Maamari, S, Vansteelant, G, Appan, S & D'Souza, A. (2025). Effect of Facial Fillers on Post-rhinoplasty edema: A Hypothesis Based on Literature Review. Facial Plastic Surgery, 41, 689-694. https://doi.org/10.1055/a-2466-1407
来源：肉毒毒素btxa
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