来源：中国循环杂志

共识指出，即便及时完成急诊冠脉介入治疗（PCI）开通大血管，仍有高达 60%的STEMI患者存在心肌组织灌注不足，核心诱因是冠脉微血管阻塞与缺血再灌注损伤引发的 “无复流” 现象。这一问题直接导致梗死心肌愈合不良、左心室不良重构，显著增加远期心衰与死亡风险。

共识首次明确，冠脉无复流并非“全或无”，是动态连续的病理过程：从早期可逆的微血管功能异常，逐步进展为局限性微血管阻塞，最终发展为大范围微血管阻塞（累及范围＞1.55%）伴心肌内出血，后者提示损伤不可逆、预后极差。

图1 STEMI患者术后冠脉无复流的病理生理谱：从可逆性功能障碍到不可逆性结构损伤

冠脉无复流现象的发生机制包括由血栓与斑块碎屑栓塞导致的远端微血管阻塞，以及在通过支架置入实现心外膜血管通畅后仍持续存在的微血管功能障碍。现有理论认为，这种无法恢复组织水平灌注的情况，是冠脉微循环结构与功能异常共同作用的结果。

微血管痉挛、周细胞收缩、内皮损伤或水肿等功能性机制启动该过程；严重的结构性损伤则包括微血管阻塞、破裂及心肌内出血。这些原发损伤会因继发的水肿与血管外压迫进一步加重，共同导致微血管灌注严重受损。

对冠脉无复流进行准确且早期的诊断，是改善患者预后的关键。目前已有多种诊断评估手段，涵盖从传统血管造影评估，到先进影像学与生理学评估技术。

共识构建三级分层诊断框架，兼顾床旁快速评估、有创生理精准测量与高级影像确诊。

图2 微血管评估的分级诊断框架

一级（快速初始评估）包含床旁指标与血管造影替代指标：心电图ST段回落、冠脉造影TIMI血流分级、心肌显色分级（MBG）、校正TIMI帧数（cTFC），适合导管室即刻评估。

二级（精准定量）纳入有创冠脉生理指标可直接定量评估微血管功能。微血管阻力指数（IMR）＞40 U、微血管阻力储备（MRR）≤1.25、冠脉血流储备（CFR）＜2.0，是诊断微血管损伤的核心标准。

三级涵盖先进影像学手段，用于明确组织特征与危险分层，是预后评估的最优手段。心脏磁共振成像（CMR）是金标准，可精准量化梗死面积、微血管阻塞范围与心肌内出血。

同时，共识明确冠脉无复流的高危因素包括女性、糖尿病、高胆固醇血症、长时间缺血、高血栓负荷、富含脂质的斑块、大隐静脉桥血管等。

总缺血时间是最关键因素。缺血时间越长，冠脉无复流、微血管损伤、梗死面积越大；门至球囊时间（DBT）有影响，但总缺血时间影响更大；女性缺血时间通常更长，也是冠脉无复流更高的原因之一。

图3 冠脉无复流的高危因素

目前用于预防冠脉无复流的手段证据不一，但已有明确推荐策略，以减少远端栓塞、保护微血管、减轻缺血再灌注损伤为核心。

早期使用大剂量他汀可能通过抗炎、稳定斑块减少冠脉无复流。术前静脉β受体阻滞剂（如美托洛尔）可能减少MVO与心律失常，适用于无禁忌的高危患者。Meta分析支持尼可地尔可减少冠脉无复流。

临床前研究表明，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可通过内皮保护、抗炎及代谢调控等机制缩小心肌梗死面积、改善心功能，但大型硬终点研究结果不一致。

抗血小板药物替格瑞洛/普拉格雷有微血管保护证据；GP IIb/IIIa抑制剂不推荐常规用，但可用于高危补救。

在抗栓与操作策略方面，常规使用血栓抽吸不获益，仅用于高血栓负荷患者；

直接支架置入术的证据充分，可显著减少冠脉无复流；延迟支架置入仅推荐高血栓负荷选择性使用。小型研究显示延长球囊扩张时间可减少栓塞、冠脉无复流。远端保护装置仅推荐用于大隐静脉桥PCI，不推荐用于自体冠脉。

图4 冠脉无复流的预防推荐流程

冠脉无复流治疗需首先排除血栓、夹层、痉挛等机械性因素，以冠脉内应用血管扩张剂为核心方案。腺苷、硝普钠、维拉帕米、地尔硫䓬、尼卡地平为常用药物，需严格遵循相应禁忌证。硝酸酯类疗效有限，冠脉内溶栓不推荐常规使用。SALINE技术、缺血后处理、冠脉内过饱和氧疗、机械取栓及左室减容等新兴方法尚需进一步研究，未成为常规治疗。

来源：Pathophysiology, prevention, and management of coronary microvascular obstruction. Eur Heart J. 2026 May 26.

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