众所周知，癌痛是恶性肿瘤患者最常见、也最难忍受的临床症状之一，相关的国内、外临床指南、专家共识和研究论文数据均显示：在初诊的癌症患者当中，癌痛的发生率约为25%，但是随着病程进展会逐步上升，可以达到40%~55%，而在晚期、转移或者终末期的患者中，癌痛发生率可以高达66.4%。甚至在癌症患者长期生存和达到临床治愈以后，仍然有39.3%的患者存在着不同程度的癌痛问题^[1]。这些数据都说明，癌痛并非少数现象，而是在肿瘤诊治全过程中都需要积极而及时解决的重要问题。

尽管慢性癌症相关疼痛的管理如今已经得到了临床的重视，但是仍然有1/3的患者持续存在着中至重度慢性疼痛^[1]，特别是在基层医疗机构和非专科。慢性癌症疼痛，不仅会导致患者产生负面情绪，影响到生活质量和整体功能，还会干扰抗肿瘤治疗及其疗效，与不良预后密切相关。如果癌痛得不到良好的控制，患者不仅会承受身体痛苦，还会出现焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等一系列身心症状，明显影响日常活动能力、自理能力和社会交往能力；特别是晚期癌症患者中，超过三分之一患者存在重度疼痛，如果处理不及时，将导致痛不欲生，影响患者配合治疗的信心^[2]。在严重的情况下，患者还可能进入癌痛危象状态，在原有的癌痛基础上出现难以忍受的重度疼痛（NRS≥7分且持续），伴随明显的情绪障碍、功能障碍，甚至交感神经兴奋的现象，比如全身大汗、呼吸急促、心动过速，严重时可以出现意识障碍等，会对患者产生强烈冲击。因此，积极、有效的癌痛控制非常重要，有助于显著提升患者的生存质量和生存获益。

从治疗依从性角度来看，持续的癌痛，特别是中重度的癌痛会明显降低患者对抗肿瘤治疗的耐受性和依从性，睡眠紊乱、情绪低落和活动受限都会影响患者完成抗肿瘤治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗和其他治疗手段的意愿和配合度。因此，不理想的疼痛控制，往往会导致治疗强度、密度改变，治疗中断或延迟，直接影响到整个治疗计划的实施和效果。

因此，总体来说，如今已经有越来越多的证据表明，癌痛并非单纯临床症状，而是会直接影响到患者的功能状态、生活质量和治疗连续性的核心难题，可能影响到患者整体生存结局，需要高度重视并积极管理。在这一方面，我国专家做了很多工作，比如老一辈专家孙燕院士、李同度教授、蔡志基教授和罗爱伦教授等，身体力行指导我们开展了大量的癌痛管理和教育工作，特别是在国家卫生健康委员会医政司的领导和支持下，我们曾经在全国范围内开展“无痛病房”和协助制定国家《癌痛临床诊断治疗规范》^[3]等，积极推动癌痛规范化管理（GPM），取得了明显的进步。但是，我国幅员辽阔，经济卫生发展不平衡，今天，基层医疗机构、综合医院的非专科和一些年轻的医生，对于癌痛的重视程度仍然不足，临床诊断和治疗水平低，仍有相当多的癌痛患者未能获得规范化处理，需要尽快解决这一巨大、迫切而未满足的临床需求，助力落实“健康中国”。

国家卫健委曾在2018年主持和领导我们癌症疼痛专家组，制定了《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》^[3]，其中明确指出，规范、有效的药物治疗能够缓解80%~90%的慢性癌症相关疼痛，该数据传递出非常重要的信息，即大多数的癌痛并非无法控制，重点在于是否能够获得应有的重视，获得规范的管理。

2022年年底，国家卫健委进一步发布了《疼痛综合管理试点工作方案》^[4]，将癌痛患者的诊疗满意度纳入医疗评估指标，强烈要求建立全院疼痛综合管理流程、提升疼痛诊疗水平、加强患者家属宣教。至此，在癌痛患者管理当中，对疼痛开展多学科协作（MDT）综合治疗成为行规要求的重要部分，希望通过规范化癌症疼痛评估、治疗原则和手段来构建管理体系。一般认为，建立癌痛规范化管理体系，至少包含以下核心要点：

1. 完善的疼痛评估是实现良好疼痛控制的基础

2018年，国际疼痛研究学会（IASP）发布了国际疾病分类（ICD）-11，对慢性癌痛进行了定义，并将慢性癌痛分为由原发肿瘤或转移灶引起的慢性癌性疼痛（chronic cancer pain），以及与肿瘤治疗相关的慢性癌症治疗后疼痛（chronic post-cancer treatment pain）两大类^[5]。尽管通常认为慢性疼痛是指持续超过3个月的疼痛，但是由于癌症患者可能存在疾病迅速进展，生存期缩短的情况，所以在癌痛的定义当中，并没有特别强调绝对的时间概念^[2]。

癌性疼痛可进一步大致分为四大类：慢性内脏癌性疼痛、慢性骨性癌性疼痛（即由骨转移引起）以及慢性神经病理性癌性疼痛，以及无法归因于以上3点原因的其他类型。另外，慢性癌症疼痛治疗后疼痛则包括了药物治疗后的慢性疼痛（chronic post cancer medicine pain）、慢性放射性治疗后疼痛以及慢性术后疼痛等。因此，在癌痛的管理过程中，需要识别急性和慢性疼痛。急性癌性疼痛综合征（acute cancer pain syndromes）多数与检查、治疗或肿瘤急症如肠梗阻/穿孔、病理性骨折、感染以及神经侵犯等原因有关，治疗通常着眼于具体病因的诊治，并在此基础上要规范化使用镇痛药物。

因此，我们在接诊具有疼痛症状的癌症患者时，首先应该进行疼痛的综合评估，除了评估疼痛程度和特征以外，还需要识别疼痛的类型与病因，关注患者及家属对相关治疗的认知和反应，详细记录疼痛症状、轨迹，评估是否存在爆发痛，患者心理痛苦以及特殊的癌痛综合征，从而了解慢性疼痛对癌症患者、家属以及照护者的影响，患者对慢性疼痛管理个体化目标和期待，是否存在相关文化信仰、宗教习惯不同，是否有足够的社会心理支持，从而正确地使用镇痛药物。同时，还要防患于未然，评估药物滥用和转化的风险，还要判断患者是否存在着肿瘤急症或并发症，比如骨折、感染等，从而在规范化的基础上实施个体化镇痛，以满足其舒适、安全和功能恢复等具体目标。目前医学界尚未有统一的，可帮助医生全面准确预测和判断癌症疼痛症状、疼痛轨迹或者预后的疼痛分类系统；在临床科研工作当中，可以用于评估癌症疼痛控制情况、预后的一系列量表，主要是依据患者的主观感受，同时结合医护人员的判断进行评估，包括Edmonton癌痛分类系统、改良Edmonton癌痛分类系统以及癌痛预后评分（CCPS）等量表，在临床实践中，我们可以充分考虑国情、结合病人具体情况积极应用这些量表。

2. 必须积极控制癌痛

疼痛的控制是患者完成抗肿瘤治疗的重要前提和保障治疗顺利实施的重大举措。如果患者长期处在重度疼痛状态，再科学先进的抗肿瘤治疗方案也常常难以顺利进行，更难以获得预期的结果。

早在1986年，世界卫生组织（WHO）就发布了《癌痛三级治疗原则》，成为过去40年来癌痛治疗的基石^[6]。但是，随着癌痛机制研究的进步与癌痛管理理念的发展，如今癌痛治疗原则也在与时俱进，不断更新。比如在2018年WHO更新公布了《成人及青少年癌痛药物及放疗镇痛指南》^[7]，更加强调癌痛管理目标是保证患者舒适度，也不再强调严格地按阶梯给药。如今，管理理念已经有了更多的进步，例如模糊二、三阶梯、鼓励优先选用更方便的给药方式（包括口服、透皮吸收、肛门吸收等）等。例如在三级治疗原则当中，由于弱阿片类药物对癌痛的作用尚未得到强有力的证据支持，因此对于中度慢性癌痛，可以考虑跨过原来的第二阶梯用药，直接选择小剂量强阿片类药物，同时按需与非阿片类药物、辅助药物联合用药，但是整体上仍然遵循口服（方便）给药、按时给药和个体化的原则。

因此，总体来说，全面及时的癌痛综合评估，对于明确癌痛的病因、性质和程度以及对治疗方式的选择具有重要的实用价值，也是我们开展癌痛综合管理的重要基础。临床上还应该积极鼓励患者和家属参与慢性癌痛管理计划制订，设定预期可达到的目标，选择最合适的镇痛方案和药物，来为患者提供恰当的治疗。

3. 药物治疗是改善癌痛生活质量的关键所在

在国家卫健委的《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》中，明确指出^[3]：有效的癌痛控制可以明显提高患者的生活质量，对于晚期癌症中约1/3存在重度疼痛的患者而言，规范化镇痛不仅是缓解症状，更是恢复其基本生活能力的重要保障。在慢性癌痛的药物治疗中，应根据患者是否存在阿片类药物耐受，进行分类管理，各自遵循不同的药物滴定流程。

对阿片类药物未耐受患者，轻度疼痛首选非阿片类药物和辅助药物治疗；中重度疼痛应首先考虑按需滴定短效阿片类药物，或者使用缓释的阿片类药物，但是，如果每天都需要反复使用短效阿片类药物，则需考虑调整为长效阿片类药物，同时要考虑联合应用其他药物，包括非阿片类药物和辅助药物。

对于阿片类药物耐受的患者，轻度疼痛仍然首选非阿片类药物及辅助药物，但是应该重新评估患者对阿片类药物的需求，适当地控制药物的剂量；对于中重度癌痛，需要按照原则滴定使用短效阿片类药物，并且根据每日的使用剂量，适当地调整为长效阿片类药物，同时联合应用非阿片类药物及辅助药物治疗。当然，无论是阿片类药物未耐受还是耐受的患者，只要发生重度疼痛或疼痛危象，就应该考虑住院治疗，以达到相应的管理目标。

除了阿片类药物外，临床上还常用非阿片类药物治疗，包括非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚等。使用这些药物时，需要注意防治其不良反应，比如潜在的胃肠道不良反应、肝肾毒性、血小板功能障碍以及血栓事件等，需要严格按照药物说明书使用，并且密切观察。

其他的辅助药物，包括糖皮质激素、抗抑郁焦虑药物、抗惊厥药物和α2受体激动剂等，常用于特定的癌痛管理中。比如神经病理性癌痛，可以使用加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药物；对于神经疼痛、癌性骨痛和内脏疼痛，可以使用糖皮质激素；对骨转移导致的癌性骨痛，可能需要使用氯膦酸二钠等双膦酸盐以及地舒单抗等。

4. 非药物治疗

尽管药物镇痛是癌痛管理的基础，但是有时可能无法达到理想的效果，且常常面临着患者对相关不良反应难以耐受的困境，比如阿片类药物可以引起的严重便秘。由于疼痛产生机制十分复杂，而且受到社会、体质和心理等多种因素的影响，因此，非药物手段在癌痛控制中的重要性也越来越被认可，或将成为“第四阶梯”的癌痛管理手段，与药物治疗配合应用达到协同增效。

非药物治疗，通常包括物理治疗、理疗、按摩、针灸以及康复运动等，必要时还有放疗、外科手术。其中，针灸对于神经病理性疼痛可以起到一定的效果；行为医学疗法通过采取疼痛教育、认知方法、压力管理、放松训练等，也可能起到缓解疼痛的作用；而介入治疗，例如神经阻滞、鞘内使用镇痛药物、射频、电刺激等，对于某些难以耐受药物治疗或某些特定类型的难治性癌痛，介入治疗可减少镇痛药物的使用；此外，局部放射治疗和姑息性手术等，对于缓解骨转移灶相关疼痛、病理性骨折以及压迫等也能起到一定的作用。

5. 疼痛的规范化处理需要现代医学综合管理

首先，我们特别提倡建立多学科协作（MDT）团队，实行多学科疼痛综合管理，可以有效及时地缓解患者的疼痛，改善生活质量，延长生存时间。在美国国立综合癌症网络（NCCN）《成人癌痛管理指南》、美国临床肿瘤学会（ASCO）《成人癌症患者慢性疼痛管理指南》、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《成人癌痛管理指南》以及我国卫健委的《癌症疼痛诊断治疗规范》中，均强调了MDT在癌痛管理中的重要性^[3,8-10]。

如前所述，2022-2023年，国家卫健委先后发布了《疼痛综合管理试点工作方案》和《疼痛综合管理试点医院名单》^[4,11]，涉及全国近千家医疗机构，积极鼓励制定全院疼痛综合管理相关制度和流程，推动全院统筹、科室联动协作和智慧化建设，此举大大地推动了全国范围内实施多学科疼痛管理工作，特别是癌痛综合管理工作的开展。

在理想情况下，所有癌痛都应该进行多学科疼痛综合管理，多学科癌痛综合门诊也是一种高效的形式。癌痛综合门诊通常由麻醉疼痛科、肿瘤内科、放疗科、放射介入科、缓和医疗科、心理医学科以及中西医结合科等医生联合组成，必要时还可能有康复医学科、骨科、药剂科等科室参与。以癌性骨痛为例，其综合管理必然涉及到肿瘤内科、麻醉疼痛科、放疗和骨科等学科，在完善了综合评估的基础上，优化非阿片类药物使用，并且适当地联合应用非药物治疗方法，可能会取得更快、更好的效果。

当然，疼痛管理不仅仅是开具镇痛药物，还应该包含了对患者的健康教育和自我管理，需要医生、护士对患者的人文关怀和心理安慰。目前，国内、外的相关临床指南和专家共识都已经将健康教育、自我管理列为强烈推荐，这就意味着癌痛的管理需要患者和家属的主动参与，需要建立长期动态管理体系，要让患者和家属认识到忍受疼痛并不能在医学上获益，大多数疼痛可能在药物治疗以及非药物治疗下得到控制，持续疼痛可通过规律用药得到改善，因此这些都需要得到患者和家属的充分理解和积极配合。

如今，随着数字化、人工智能和患者自控镇痛（PCA）等镇痛手段的发展，也可以通过数字化平台实现远程、动态、个体化管理，切实提高医疗服务的效率与安全性，这就提示癌痛的管理已经从单点干预发展成为系统化全程管理。

吗啡用于治疗疼痛（特别是癌痛）已经有上百年的悠久历史，它是中重度癌痛一线治疗药物。在癌痛规范化治疗体系当中，一个非常清晰的共识是：强效阿片类药物是慢性癌症相关疼痛治疗的基石，而吗啡是强效阿片类药物的金标准^[12]。这就意味着，当患者进入了中重度疼痛时，吗啡是非常重要的药物，并非后备方案，而是规范治疗的起点。从药物本身来看，吗啡类药物应用历史悠久，临床上非常熟悉，其核心优势可以体现在以下多个方面：

首先，吗啡类药物的镇痛效率明确，剂量可以滴定，没有非阿片类药物的剂量天花板效应，可以根据疼痛的强度按需进行调整，这为我们实施长期癌痛管理提供了足够的治疗空间。

其次，从管理路径来说，吗啡不仅可以通过常规的口服给药，在口服困难、镇痛效果不佳、爆发痛频繁发作，或者需要快速滴定时，还可以通过镇痛泵或其他的方式来实行个体化管理。在难治性神经病理性疼痛中，鞘内给予吗啡也显示出显著的剂量优势，鞘内1mg吗啡相当于口服300mg^[13]。这也显示吗啡有着不同的剂型，非常方便临床使用。

最后，最重要的是吗啡可以帮助建立稳定的基础镇痛结构，而非仅“临时抱佛脚”或者紧急救火。国内、外相关的临床指南和共识都明确指出，爆发痛管理不足或基础镇痛不充分，是疼痛危象发生的重要原因之一。如果基础镇痛不稳定，患者更容易出现一些问题。因此，吗啡类药物的使用是临床中的重要方面，也是我们临床治疗的基石。

在临床实践中，吗啡类药物的价值不仅在于其应用历史悠久、效果确切，更重要的在于它能够通过不同剂型和给药方式进行组合，构建完整、规范、结构化的癌痛管理体系。

尽管多年来在国家卫健委、国家药监局以及各地相关政府部门的支持和指导下，我们已经做了许多的癌痛规范化管理教育，制定了一系列的指南、专家共识，反复强调了阿片类药物，特别是强阿片类药物在中重度癌痛管理中的核心地位，但是在临床实际当中，规范使用阿片类药物仍然面临着多种问题。

首先，临床医务人员、患者、家属以及社会人员，仍对阿片类药物的安全性存在顾虑。在临床实践中，一部分医生和患者谈到吗啡，首先联想到的是所谓的“成瘾”风险而非镇痛价值。这种落后的错误认知可能在一定程度上影响了GPM治疗的及时启动，部分患者也会因为对于成瘾的过度担忧而延迟给药，甚至拒绝用药，带来许多额外的担心和干扰。实际上，国内、外相关指南和专家共识都强调了“规范评估、合理滴定、持续监测”的原则，而非回避使用强阿片类药物。如果因为对于成瘾性的过度担忧，而延迟或者采用不足剂量来治疗，患者往往会长期处于疼痛波动状态，反而增加爆发痛的风险，甚至导致疼痛危象，严重影响生活质量。因此，规范框架的风险管理固然重要，但是不能以牺牲有效的镇痛为代价。其实，我国的规范用药框架并不需要担忧，我国的吗啡用量仅是欧美国家的几十分之一；同时，癌痛患者需要达到的仅仅是镇痛，而非瘾君子追求的“飘飘欲仙”，成瘾的概率很小。

其次，规范沟通与随访机制落实不足，特别是在基层医院和综合医院的非肿瘤非疼痛专科。在启动阿片类药物治疗前，临床医生应该与患者、家属以及照护者充分沟通，讨论治疗目标、功能预期和潜在顾虑，从而制定全面的疼痛管理计划，实行全程管理、全方位干预、明确随访安排，并且指导药物的安全存放与处置，规范化的疼痛管理不仅包括药物处方，更是一个包含了评估、沟通、监测与及时调整在内的连续过程。在启用阿片类药物镇痛时，应该充分考虑到药物相关不良反应风险，比如阿片类药物可能会引起便秘、恶心呕吐、瘙痒、谵妄、呼吸抑制、运动和认知障碍以及镇静等不良反应，尤其当多种药物同时使用时，不良反应发生风险可能相应增加，长期使用阿片类药物还可能造成下丘脑-垂体轴的抑制^[3]。因此，我们对此要注意预防，及时妥善地处理。

此外，对于所有使用阿片类药物镇痛的患者，除非存在明显禁忌，都推荐保持适当的液体和食物纤维的摄入，预防性使用通便药物。对于既往使用过阿片类药物有恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物，如果发生了恶心呕吐，需要鉴别诊断是否存在着其他相关因素，如肠梗阻、中枢系统受累、化疗不良反应等。

第三，长期管理的可行性。当疼痛趋于稳定后，如何进入维持阶段并且保持镇痛的持续性和可预测性，是疼痛管理中的重要的环节和关键。美国NCCN成人癌痛指南在持续管理部分曾提出，在适当人群中，可以考虑长效或缓释制剂，配合救援用药，并强调简化镇痛方案以提高依从性，通过使用包括缓释吗啡在内的长效剂型，帮助实现更平稳的镇痛覆盖，减少给药频率，提升长期管理的可能^[8]。

作为第五大生命体征的疼痛，特别是癌痛，不仅仅为癌症患者带来心理不适和严重危害，同时也给家庭、社会带来巨大的医疗和经济负担。因此，优化癌症患者的疼痛管理，改善患者生活质量，对于患者预后至关重要。在国家卫健委对于疼痛综合管理工作的关心支持下，我们希望通过多学科协作，不仅为患者及时提供诊疗服务，更要提供心理支持和人文关怀，以达到最佳镇痛（Analgesia）、最小不良反应（Adverse effects）、最佳日常生活与活动（Activities）、避免药物滥用（Aberrant behaviour）的所谓“5A”癌痛管理目标。

当前我们实施癌痛规范化管理的重要任务，就是如何在循证医学框架下，规范、合理、安全地使用吗啡，在消除误解、强化沟通、建立规范化管理路径的前提下，吗啡药物才能真正回归金标准应有的位置，更好地应用于镇痛。

中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京希思科临床肿瘤学研究基金会非常希望能够进一步积极响应国家号召，配合国家卫健委开展一系列纯公益性的学术活动，包括我们近期正在与西南药业讨论开展合作，策划“癌痛规范化管理与患者关爱公益活动—磐石工程”。如今该项目正在筹备落实之中，希望可以协助国家对癌痛患者进行规范化管理，实现“健康中国2030规划纲要”的目标任务。

多年来，CSCO学会的主要成员，特别是马军、李进、王杰军、张力、梁军、潘宏铭和罗素霞教授等专家积极开展了大量卓有成效的GPM学术工作，可敬可佩。当前我们正在组织制定CSCO 《癌症疼痛诊断治疗临床指南》，已经完成了初稿，在进行修订完善，未来定稿后将公布并开展宣讲、推广。我们相信这些工作，包括“磐石工程”，必将促进癌痛规范化管理，助力实践“健康中国”，使得广大肿瘤患者能够活得更好、活得更久。