作者：新疆医科大学第一附属医院运动医学科      阿迪力·阿布都拉

前交叉韧带（ACL）是膝关节的主要稳定结构之一，也是最常受伤的韧带。损伤会导致关节不稳定、疼痛及功能丧失，并加速软骨退化以及增加半月板的损伤风险。前交叉韧带重建术（ACLR）是治疗前交叉韧带损伤的首选方法，因为它具有良好的临床疗效。ACLR中使用止血带被广泛认为有助于减少术中出血，从而改善可视化并减少手术时间以及减少术中无菌盐水消耗。然而，术中使用止血带期间引起的机械性压迫和松止血带后的缺血再灌注（IRI）会造成骨骼肌及其他组织器官的损伤，导致患者术后股四头肌萎缩、肌力下降以及其他相关并发症，包括疼痛及肢体麻木增加、隐性出血量及术后引流量增加，神经血管及软组织损伤，增加深静脉血栓形成（DVT）发生率，从而导致术后康复时间及住院时间延长。

止血带在ACLR中的研究现状

ACLR中止血带使用方法      ACLR中大多数用充气式止血带，止血带应施加于肢体近端周长最大的部位，因为该处肌肉体积最大，能提供更好的软组织及神经损伤防护。现有证据强调需根据患者肢体周径和形状选择合适宽度的止血带袖带。对于肥胖或肌肉发达的患者，若使用直筒式袖带，可能导致压力分布不均，其中肢体周径较大部位会承受过高压力，从而在一定程度上增加该区域的组织损伤风险，相比之下，轮廓适配的椎型止血带能降低肢体局部区域的过度压力。在手术中止血带压力的选择需考虑其有效性与安全性。大部分下肢手术基于收缩压设定，Kim等在SBP的基础上进行压力调整，将较低止血带压力（SBP＋120mmHg）与传统压力（SBP＋150mm⁃Hg）进行对比，术野可视度、失血量、术后疼痛等相关结果之间无明显差异。美国手术室注册护士协会（AORN）提出了较安全的止血带压力标准，利用肢体闭塞压力（LOP），即根据压闭下肢动脉所需的最低止血带压力，在LOP的基础上增加一定压力，防止术中血压波动导致的术野可视度降低。当LOP≤130mmHg时，止血带充气压力为LOP＋40mmHg；当130mmHg≤LOP≤190mmHg时，充气压力为LOP＋60mmHg；当LOP＞190mmHg时，充气压力为LOP＋80mmHg。Tuncali等提出用组织填充系数（KTP）来表示止血带下方组织压力，利用公式［AOP＝（SBP＋10mmHg）／KTP］估算动脉闭塞压（AOP），并作为压力设置依据。目前与AOP法应用相关的文献较少，相比于LOP法的优劣势尚需大量研究来进一步验证。不同宽度的止血带在相同充气压力下，产生的界面压力不同。Kermavnar等对比宽度5cm止血带与宽度12cm止血带，在大腿部位宽度12cm止血带产生的界面压力大于宽度5cm的止血带，且较宽的止血带因接触面积更大间接影响压力分布的均匀性，在压力传递效率上通常更优。根据“宽度大于大腿中点周径的50％”的原则选择止血带，下肢止血带宽度需＞15cm，大腿周径＞40cm的患者，需选择宽度＞20cm的止血带。肢体周径在相同止血带宽度和充气压力条件下对肢体界面压力均未产生显著影响，且BMI（与肢体周径相关的指标）同样未显著影响界面压力。此前部分研究曾提出尸体大腿周径与压力传递存在负相关，但在活体站立状态下未验证这一结论，推测可能与活体肌肉活动导致的组织刚度增加、压力传递机制变化有关。

ACLR中应用止血带的争议       由于止血带被施加于大腿近端并收紧以阻断患肢血流，学界对于直接压迫部位潜在的肌肉损伤风险以及整个下肢血液淤滞和缺血的影响提出了担忧。目前，止血带在ACLR中的应用对患者围术期的影响以及潜在作用依然存在争议。现对近5年有关ACL重建术中止血带应用的相关研究进行汇总。见表1。

ACLR中使用止血带相关的问题

止血带使用对手术时间的影响      在一项RCT研究中比较使用与不使用止血带进行ACLR的效果，推测止血带的使用可通过改善术野可视度来进一步缩短手术时间。另一项研究也表明，ACLR中使用止血带可显著改善术中视野、缩短手术时间。Yang等Meta分析发现，在ACLR中使用止血带能有效缩短手术时间。Nagashima等认为，止血带组与未使用止血带组平均手术时间无统计学差异，通过术中彻底止血，无需止血带也能获得良好术野。在一项Meta分析研究中发现，止血带组与未使用止血带组手术时间无显著差异。一项研究发现，ACLR中使用止血带既不能改善术中视野，也不会缩短手术时间，并伴随已知止血带相关并发症的风险。Samei等在一项Meta分析研究结果表明，止血带对手术时间无显著影响，也不会降低手术效率。一项最新Meta分析研究也显示止血带的使用不会显著影响术中失血量与手术时长。

止血带对术后疼痛及术后镇痛药物消耗量的影响     有研究指出，术后膝关节疼痛并无差异。张家媛等在一项Meta分析研究中发现，两组患者在术后吗啡用量、膝关节疼痛VAS方面无明显差异。Zaid等在一项RCT研究中发现，两组患者在术后疼痛、阿片类药物用量、阿片类药物使用率方面均无显著差异。已有研究报道，在ACLR中使用止血带与术后疼痛增加有关。一项RCT研究得出，术中使用止血带会引起术后疼痛的增加，导致术后早期恢复障碍。在另一项RCT研究中同样指出，止血带组术后额外镇痛需求显著。D'Ambrosi等研究发现，使用止血带并不能改善术中可视化，也不能缩短手术时间，反而会导致术后疼痛加剧。一项Meta分析研究结果显示，在ACLR中使用止血带与疼痛程度增加有关。Mirghaderi等在最新一项Meta研究中表明，术后前24h镇痛药消耗量在止血带组与未使用止血带组之间没有差异，但止血带组术后6h内疼痛程度显著高于未使用止血带组。多数研究表明在ACLR中使用止血带会明显增加患者术后疼痛、不适，从而进一步影响术后康复。

止血带与肢体肿胀     Zaid等两组患者术后肿胀程度无显著差异。止血带的使用可能会增加患者的隐性失血量，这是因为术后松开止血带可能导致关节内滑膜及软组织中的血管重新出血，从而降低患者的血红蛋白水平，进而引发关节积血，术后肢体肿胀。止血带的使用也会造成组织缺血、低氧，手术结束松开止血带后可能会造成缺血⁃再灌注损伤，导致组织型纤溶酶原激活物的大量释放，继而造成纤溶亢进，可能出现术后隐性失血、肢体肿胀、淤斑以及关节腔积血。

止血带对股四头肌功能以及软组织损伤的影响     研究者认为在ACLR中使用止血带对股四头肌力量没有长期的不良影响，虽然止血带的使用与术后即刻股四头肌萎缩有关，但这些影响并不持久。有研究发现，膝关节手术在应用止血带后的两周内股四头肌肌肉以每天1％的速度发生萎缩，即术后2周内股四头肌体积可降低14％，术后6周内可降低18％。Choudhary等的一项RCT研究指出，在术前平均大腿围与术后21d平均大腿围差值及血清肌酸磷酸激酶（CPK）平均水平差值方面，止血带组均显著低于未使用止血带组，此外两组患者在术后第1天完成主动直腿抬高的能力差异也具有统计学意义，使用止血带会增加肌肉损伤并降低肌肉功能，从而影响患者早期康复。一项Meta分析研究表明，在ACLR中使用止血带与大腿周径减少有关。另一项Meta研究也发现，未使用止血带组的大腿和小腿周径明显大于使用止血带组。研究发现，在连续测量中，止血带使用组与未使用组的血清CPK水平无显著差异，且各时间点的平均CPK值均未超过正常上限，这表明ACLR中使用止血带不会导致肌肉损伤标志物的升高。而Mir⁃ghaderi等指出，与未使用止血带组相比，使用止血带组患者术后24h及48h的CPK水平显著升高。一项Meta分析研究结果显示，止血带组术后CPK显著高于未使用止血带组。在ACLR中未使用止血带时，术中需通过射频设备涉及滑膜组织的止血操作来确保手术视野清晰。止血过程中可能损伤部分滑膜组织，导致CPK升高并引发滑膜炎，进而引起白细胞计数和CRP水平上升。因此，到目前为止ACLR中使用止血带对肌肉及软组织损伤的作用尚未得到充分阐述。

止血带与神经损伤     当使用止血带时间＞150min时，神经麻痹的发生率显著增加，研究发现神经损伤与止血带总使用时长显著相关，止血带每增加30min充气时间，神经系统并发症风险约增加3倍。止血带使用不当引起的神经压迫及卡压、低氧与缺血，以及止血带放气后缺血⁃再灌注损伤引起的神经水肿是导致神经损伤的主要原因。仅有少数文献报告了永久性股神经损伤的病例，仅报道过2例膝关节手术中因止血带使用不当导致的医源性股神经麻痹病例。在常规条件下，按照标准建议使用气压止血带时，严重神经后遗症的发生率极低，下肢约为1／3752，永久性损伤的总体发生率为0．032％。尽管止血带可能会导致神经不可逆的损伤，但这类损伤极少发生。合理使用止血带导致的永久性神经麻痹属实罕见。

止血带对围术期失血量以及术后引流量的影响      在前交叉韧带重建术中使用止血带可以减少术中失血量，然而与未使用止血带组相比使用止血带组术后引流量显著增加。Mirghaderi等研究发现，术中失血量在止血带组和未使用止血带组之间无显著差异。然而，Nagashima等研究得出，未使用止血带组术后引流管平均失血量显著低于止血带组。在另一项研究中同样得出，使用止血带组总失血量低于未使用止血带组，但使用止血带组术后引流量显著高于未使用止血带组。Samei等、Yang等认为，在关节镜下前交叉韧带重建术中使用止血带与术后引流量增加有关。

止血带与缺血再灌注损伤以及炎症反应     在ACLR中，止血带的使用因骨骼肌缺血再灌注对患肢肌肉、神经、血管等造成损伤。研究发现，骨骼肌对缺血性损伤敏感，术中使用止血带可引起骨骼肌发生IRI，骨骼肌IRI后肌细胞形态改变，肢体或其他器官功能减弱甚至坏死。因此，止血带诱发IRI时骨骼肌损伤最严重。此外，肢体IRI常常会引发急性肾损伤，因为下肢缺血再灌注会通过减少线粒体生物合成来抑制线粒体功能，从而诱导远端急性肾损伤。

止血带对ACLR术后DVT的影响      Nagashima等认为，未使用止血带组的DVT发生率依然显著低于使用止血带组，研究结果指出不使用止血带的ACLR可降低术后DVT的发生率。已有研究报道止血带使用超过2h是DVT形成的危险因素，包括静脉淤积、内皮损伤和高凝性在内的Virchow三要素已被认为是DVT的发病机制，那么使用止血带可能是ACLR后发生DVT的危险因素之一。

ACLR中止血带应用的替代方案

有学者通过术中联合使用控制性降压麻醉、使用补充肾上腺素的灌洗液以及静脉注射氨甲环酸（TXA）等替代止血带。Juelsgaard等研究了将低血压硬膜外麻醉（HEA）作为止血带替代方案的可行性。该研究将HEA组与传统止血带联合脊髓麻醉组进行对比，结果显示术中失血量在传统组显著更低，但HEA组的术后隐性失血量及总失血量更低。HEA将患者MAP从基线值降低30％，在血压正常人群中，这通常相当于MAP为50～65mmHg或收缩压为80～90mmHg。在无止血带ACLR中应用降压麻醉旨在通过减少术中出血来提高关节镜能见度。虽然降压麻醉有相对和绝对禁忌证，包括严重贫血和心脏病，但接受ACLR的通常是年轻健康的患者，因此HEA可认为是止血带有效替代方案之一。有研究显示，使用稀释肾上腺素盐水冲洗液与生理盐水冲洗液相比，前者使术中转为止血带的概率降低了一半。全程用每3l生理盐水袋中补充1mL的1∶1000肾上腺素冲洗液。关节腔冲洗，在取肌腱过程中取腱口同时注射20mL2％盐酸利多卡因1∶100000肾上腺素的混合物，必要时予暂时性止血带辅助止血，可以很大程度地减少止血带的使用时间，同时也提供一个清晰的手术视野，使得ACLR能顺利完成。在局部水平上，冲洗液中肾上腺素的浓度即使比此浓度高出10倍，也不会引起软骨毒性。

关于冲洗液中添加肾上腺素使用所导致的并发症和不良事件的报道较为罕见，只有7例病例报道相关并发症，包括严重高血压、心动过速（伴或不伴进展性心律失常）以及肺水肿，可能由于存在诸多可能的混杂因素，并非所有报告都能确立因果关系。TXA已被证明可以减少关节引流量和关节出血，从而改善视觉清晰度，而不会增加并发症。ACLR期间使用TXA能够在不增加并发症风险的前提下，显著降低关节引流量和关节积血程度，同时改善术中视野清晰度、手术操作便利性、术后疼痛程度及关节活动范围。等研究发现，在ACLR中使用TXA可以显著减少术后引流量，降低出血风险。静脉注射TXA推注剂量为15mg／kg。Cagˇlar等评估了TXA对膝关节关节软骨、前交叉韧带及关节囊的影响，组织学分析表明，静脉注射TXA对关节软骨和前交叉韧带的损伤程度高于关节腔内给药，静脉给药相比关节腔内给药可能更优。有研究指出，单次关节腔内注射1g（100mg／mL）剂量的TXA可显著减少术后早期关节积血并缓解疼痛。然而，体外研究表明，TXA可能对关节内软骨细胞、肌腱细胞和成骨样细胞具有毒性作用。关于软骨毒性效应，TXA的细胞毒性效应具有剂量和时间依赖性。相关动物实验研究得出，TXA浓度达到或超过100mg／mL时，会导致软骨和半月板细胞活性下降，从而引发显著软骨退变。此外，使用150mg／mL的TXA会引发显著的半月板退变。因此，ACLR术中TXA作为止血带替代品，关节腔内单次注射浓度不得超过50mg／mL，术中及术后总注射浓度不得超过100mg／mL。

小结

止血带在ACLR中应用的主要优势在于有效减少术中出血、提供清晰无血的术野，从而缩短手术时间。然而，其临床应用仍存在争议。多项研究表明，使用止血带可能增加患者术后疼痛、镇痛药物的消耗量、引流量及肢体肿胀，从而延长住院时间，阻碍早期功能康复进程，并增加下肢DVT等并发症风险，尤其在合并基础疾病的患者中风险更为突出。随着加速康复外科理念的推广，减少止血带相关并发症成为关注焦点。学者们正探讨更安全、更合理的使用策略，包括个体化设置止血带压力、非全程使用止血带等。目前ACLR术中不再常规推荐使用止血带，这一观点已被多数医师所接受。然而，关于止血带在关节镜下ACLR中的确切价值、最佳使用压力、操作流程及评价标准，目前研究尚未完善且缺乏共识。未来需要更多高质量、大样本的前瞻性研究，以更精准地评估止血带在ACLR中的风险收益比，并致力于制定统一、安全的个体化使用标准或优化替代方案，为患者获得更佳的手术效果和术后快速康复提供循证依据。

来源：创伤外科杂志2026年第28卷第3期