作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科      仝蕴龙

踝关节扭伤是全球范围内发生率最高的肌肉骨骼损伤之一，约占所有运动损伤的15%~20%。尽管多数急性外侧踝关节扭伤（ALAS）患者经保守治疗后症状可缓解，但流行病学数据显示，仍有高达20%~40%的患者在初次损伤后遗留持续性疼痛、反复崴脚及本体感觉缺失等症状，进而演变为慢性踝关节不稳（CAI），给个人及社会医疗系统带来了沉重的负担。近年来，随着生物力学分析技术、功能性影像评估手段的进步，针对ALAS的早期精准化管理和CAI的个体化治疗取得了显著进展。新的临床指南更加强调急性期的POLICE原则（保护、适当负荷、冰敷、加压、抬高）取代传统的RICE（休息、冰敷、压迫、抬高患肢）原则，并突出了早期本体感觉训练的重要性。同时，在手术治疗方面，解剖重建技术的改良、移植物选择的优化以及关节镜下微创技术的应用，也为难治性CAI提供了更多选择。此外，生物疗法也在迅速发展［1］。然而，现有文献多侧重于单一环节（如仅讨论手术技术或仅关注康复训练），缺乏将急性期预防策略与慢性期综合治疗相结合的系统性梳理。鉴于此，本文参考国际主流指南，依据循证医学GRADE分级系统对关键治疗建议的证据质量与推荐强度进行梳理，深入探讨从急性期早期干预到慢性期手术与康复联合治疗的最新进展。通过整合国内外最新研究成果，本文期望为临床医生制定全流程、个体化的诊疗方案提供理论依据，以降低CAI的发生率，改善患者的远期预后。

文献检索策略

本文以“acute lateral ankle sprain”“chronic ankle instability”“therapy”等为英文关键词在PubMed进行检索，以“急性外侧踝关节扭伤”和“慢性踝关节不稳”为中文关键词在知网进行检索，共检索到2275篇文献。文献纳入标准：①ALAS和CAI发病机制和相关治疗。②在该研究领域内具有较高证据水平的文献。③文献发表时间在2000年之后。文献排除标准：学位论文、会议论文等。在去除重复发表、被撤稿、内容相似、无法获取全文、摘要内容与检索主题不符的文献后，选取51篇纳入本研究。

解剖结构

踝关节又称距小腿关节，是人体中较为复杂的关节，其内侧有三角韧带，是坚韧的三角形纤维索；外侧有三条不连续的、独立的外侧韧带，前为距腓前韧带（ATFL），中为跟腓韧带（CFL），后为距腓后韧带（PTFL），均较为薄弱。ALAS多发生于踝关节内翻扭伤，受伤韧带主要是ATFL和CFL。在二者中ATFL最易受伤，它主要提供抵抗踝关节内翻和前外侧平移的力量。而CFL起始于ATFL附近的腓骨远端，最终到达跟骨，提供的是抵抗跟骨内翻的力量。除了组成关节的韧带，小腿的肌肉和包绕在踝关节周围的肌腱对于维持足踝正常运动和稳定性也有重要作用。比如腓骨长肌、短肌以及胫骨前肌、胫骨后肌，这些肌肉很好地保护了踝关节。

流行病学与风险因素

踝关节是人体最容易受伤的关节之一。ALAS在普通人群中发生率大约为7%，但若限定于因运动而损伤的人群，这个比率可以提升到10%~30%。美国急诊科统计数据显示，急性踝关节损伤的发病率为2~7例/1000人年。在运动员人群中，踝关节扭伤更为普遍且不可避免，一项针对青少年舞蹈运动员的研究表明，踝关节扭伤的患病率高达49.5%。大多数急性踝关节扭伤的患者只需接受保守治疗即可康复，但仍有近40%的患者发展为CAI。

当足踝处于内翻和跖屈位时，最容易发生ALAS。外侧韧带产生过度拉伸甚至被撕裂。风险因素可分为内部因素和外部因素。内部因素包括：①患者既往ALAS病史导致韧带松弛和感觉功能异常；②踝关节背曲时关节活动度（ROM）受限；③姿势控制失调和平衡受损；④过高或过低的身体质量指数；⑤女性受激素水平影响，韧带更为松弛。外部因素主要是患者进行的运动类型和参与程度。篮球、排球和登山运动员更容易患ALAS，足球运动后卫人群ALAS患病率更高。

病理生理

当患者出现足踝部快速的内翻、内旋和过度背屈时，过于强大的机械应力会造成ATFL和CFL的纤维撕裂，引发局部水肿和无菌性炎症，主要是以白细胞介素-1β（IL⁃1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF⁃α）介导的炎性级联为主。此时持续生物力学失衡导致患者距骨倾斜角增大，加速胫距关节面软骨磨损；本体感觉传入中断与肌梭敏感性下降共同削弱其动态稳定功能，部分病例可进展至创伤性关节炎。

关于ALAS向CAI演变的机制，目前研究尚无定论。现有研究认为，CAI的发病机制主要分为机械性不稳和功能性不稳两类。机械性不稳主要涉及韧带、关节结构的破坏和愈合异常。例如，ALAS导致的韧带损伤在修复过程中，若出现ATFL长度增加及距腓前、后韧带间角度增大，可引发距骨异常旋转，进而干扰正常运动模式，增大软骨应力负荷并加剧距舟关节退变，最终进展为慢性病变。而功能性不稳的机制更为复杂，涉及神经感知与中枢调控异常。韧带损伤后的炎症和疼痛介质的释放也可能会引发非特异性的感觉-运动障碍，同时通过中枢适应性的改变，如运动控制的精准性下降和平衡反射抑制，进一步加剧功能缺陷。上述改变最终表现为运动ROM受限、力量下降、姿势控制受损和完成功能任务时运动策略改变。此类病理变化呈慢性、反复性特征，因此CAI被定义为“以反复外侧踝关节不稳及多次扭伤发作为特征的临床综合征”。

治疗

尽管ALAS和CAI是临床常见病种，但其病情复杂且病程漫长，传统“一刀切”的治疗模式已难以满足患者的个性化需求。为此，亟需突破单阶段治疗的局限性，构建涵盖“急性期-恢复期-功能期”的全周期管理框架，通过基于疾病进程的动态干预，形成精准化的分期诊疗策略。

急性期（0～72小时至3个月）     RICE原则  对于已经发生的踝关节扭伤，早在1978年就有学者提出可以采用RICE原则进行治疗，即休息（rest）、冰敷（ice）、压迫（compression）、抬高患肢（elevation）。在ALAS早期，休息可以降低受伤部位的代谢需求，避免了血流量增加；冰敷疗法有助于血管收缩并减缓神经传导速度；压迫治疗通过限制受伤部位的出血和肿胀来减轻炎症细胞的浸润；最后，抬高患肢可降低局部血压，最大限度地减少出血，同时增加淋巴引流。RICE的定位是作为疾病早期的应急策略，是治疗的开始，更重要的是要结合其他方案一起进行。2018年关于踝关节扭伤的指南分析了单独使用RICE原则治疗ALAS患者以及RICE联合运动疗法的证据，研究发现RICE联合运动疗法更能有效减轻患者静息时的肿胀与疼痛，并可以在短期内改善踝关节功能，使患者足踝负荷量显著增加。相比之下，单独遵循RICE原则进行治疗效果甚微。

PRICE原则  2000年后，更多学者强调应在单纯休息的基础上加上损伤保护，形成PRICE原则，即保护（protection）、休息（rest）、冰敷（ice）、压迫（compression）、抬高（elevation）。研究人员认为，简单的制动不足以使患者恢复到理想功能状态，应结合损伤保护措施。主要有固定和功能支持两种方式。固定即使用石膏、夹板或硬质护具严格限制足踝部活动，避免二次损伤；功能支持则使用弹性绷带或软质护踝进行部分制动，在保护受伤部位的同时允许一定范围内的功能活动，有些支具还可以在患者正常活动时辅助发力。有研究表明，使用4至6周的功能支持在疗效和患者依从性方面优于固定治疗。但在临床实践中，医生对两种方式的选择取决于患者踝部软组织的损伤程度和行走时的疼痛程度。此外，药物治疗例如非甾体抗炎药（NSAIDs）类药物也可用于缓解疼痛、消除肿胀，但不建议长期使用，因为长期抑制炎症反应会延缓组织的修复。

POLICE原则   随着运动康复医学的发展，英国运动医学杂志在2012年的一篇权威评论中建议将目前踝关节损伤治疗的PRICE原则替换为POLICE原则：保护（protect）、适当负重（optimalload⁃ing）、冰敷（ice）、压迫（compression）、抬高患肢（elevation）。这是目前最为有效的急性期处理原则。研究表明，相比PRICE原则，POLICE能更有效地减轻患者的疼痛并且促进患者恢复。此方案重点在于“适当负重”，即强调患者早期的康复训练。目前临床上患者会在医生的专业指导下进行结构化训练，早期阶段可以使用功能性支具进行辅助，训练包括受保护的关节活动度训练、伸展训练、神经肌肉训练、姿势控制和平衡训练。例如，患者早期会进行抗阻训练，抗阻训练会从等长训练开始，逐渐过渡到负重训练。针对每一个重要肌群（主要为胫骨前肌、腓骨肌群、比目鱼肌和胫骨后肌）进行锻炼。同时，患者也会通过单腿站立接抛球等动态平衡训练来改善本体感觉。综合性功能训练可以整合患者的感觉，提高运动控制能力。到恢复后期临床医生也应鼓励患者重返工作岗位，将运动训练融入到患者日常生活中，从而减少踝关节扭伤带来的活动限制。当受伤侧足踝部在无痛运动时肌力达到未受伤侧肌力的80%时，可开始尝试从步行过渡慢跑，最后进行跑步训练。最终目的是使运动员重返运动场，普通人则可以恢复到受伤前水平，且不会进展为CAI。POLICE原则以适当负重代替了休息，这并不意味着休息和减少运动对患者是有害的。盲目增加负重不能帮助患者更快地恢复，关键是找到适合患者病情的最佳负荷。2023年的一项系统评价表明，POLICE方案在疾病早期紧急处理时具有优势，与PRICE治疗方案相比，它能保证患者更早恢复并提前了重返工作岗位的时间，从而减少疾病对患者社会生活的影响。前提是要确定患者疼痛可控范围内的最佳负荷。

生物疗法   在非手术疗法中，生物治疗作为一项新兴技术逐渐被人们研究和使用。其中自体富血小板血浆（PRP）在骨科许多领域已投入使用。从患者自体提取并经过处理的PRP含有大量的炎性细胞和高于正常血浆浓度的血小板，血小板被激活后可以释放多种生长因子，例如转化生长因子-β（TGF⁃β）、血管内皮生长因子（VEGF）和胰岛素样生长因子-Ⅰ（IGF⁃Ⅰ）等，这些成分有效地加速细胞结构恢复和血管的生成，从而帮助患者更快地进行组织修复。目前，PRP已开始应用于治疗肌腱韧带损伤或肌腱病，如网球肘、肩袖损伤、跟腱炎和髌腱炎等，也用于骨关节炎的软组织修复以及骨折创面的愈合，但在足踝损伤领域的应用仍缺乏充分证据支持。Banerjee等在2025年进行的系统评价根据筛选标准一共选取了3篇随机对照试验（RCT）和一篇前瞻性对照研究，结果表明PRP注射显著地减轻了患者的疼痛水平并改善了患者的踝关节功能。其中两篇RCT研究在随访过程中使用超声对受伤的ATFL进行评估，PRP注射组恢复均强于对照组。并且四项研究均未发现随访过程中的不良事件。但系统评价仍存在研究样本量小，无长期随访结果等局限性。目前需要有更多大样本量的高质量RCT来指导PRP的临床大规模应用。

恢复期（3个月后）    疾病发生3个月后，经过一系列的治疗，患者转归呈现显著分化特征，可分为两种类型。一种是ALAS未愈型，此类患者虽已恢复踝关节稳定性，但仍需坚持使用支具并进行动态平衡训练；另一类患者由于初始治疗策略不当、康复依从性不足或个体生物力学特性差异等多方面因素导致疗效不佳，疾病逐渐从ALAS进展为CAI。对于此类患者可以进行一定量的保守治疗，目前使用踝关节支具进行固定和功能辅助仍为一线治疗方案。临床常用踝关节矫形器与运动贴扎技术，二者可通过限制踝关节内翻角度及速度改善稳定性。除了提供功能支持外，加强对下肢肌群的强化训练也可以增加踝关节稳定性。传统康复治疗侧重于下肢远端肌群如腓骨肌群的物理治疗。而最近研究表明，对于髋部肌群和核心肌群的训练可以改善CAI，甚至有预防扭伤复发的作用。但保守治疗多适用于单纯韧带损伤和本体感觉障碍的功能性关节不稳的患者进行术前准备的情形。若影像学证实存在距骨软骨剥脱、游离体形成等骨性结构损害，则应优先选择手术。手术治疗可以概括为解剖和非解剖的直接修复、使用肌腱移植物进行的解剖重建和以肌腱固定术为代表的非解剖重建。

Broström⁃Gould手术    开放Broström⁃Gould技术在恢复踝关节外侧稳定性方面显示出良好的效果，因此被认为是CAI手术治疗的金标准。Broström手术切口选择取决于修复范围：单纯韧带修复采用外踝前缘弧形切口；合并肌腱及支持带修复时，需沿腓骨远端作纵向切口。手术将已松弛的ATFL和CFL从周围组织分离出来，切开后以“pantsovervest”的方式进行缝合，旨在韧带修复过程中，将一层组织（如伸肌支持带或邻近筋膜）覆盖在另一层修复的韧带或组织之上，形成双层加固结构。后由Gould进行改进，将伸肌支持带近端缝合至腓骨远端，利用其高韧性部分固定于外踝前部，从而减少对踝关节及距下关节的力学干扰。

随着微创理念和科技的进步，上述手术目前有开放手术和关节镜手术两种方式。关节镜技术的应用可同步探查关节内病变并修复韧带，显著提升手术精准性。并且这种方法的低创伤性被认为更有助于患者恢复并加速康复进程。但这种说法存在争议。2023年一项荟萃分析表明，关节镜下与开放性手术在距骨倾斜和距骨前平移的发生率和影像学表现相当，功能康复的各项评分结果也没有显著差异，恢复时间上也不存在明显优势，所以两种方式效果相同。关节镜下手术可以作为开放手术的首选替代方式。参考目前的临床实践经验来看，关节镜的核心优势在于精准诊疗而非单纯微创，对于有丰富经验的临床医师，关节镜手术疗效可以做到与开放手术相当，并且有创口小、恢复快的潜在优势；而对于较复杂病例和临床资源有限的情景，开放手术则更加可靠。应坚持“手术目的大于手段”，不能一味追求微创化。

韧带修复和内部支具植入    上文提到的韧带修复手术疗效有时并不理想，与患者有关的因素会影响结果，比如外侧韧带退化后的长期不稳定状态、首次手术失败或全身性的韧带松弛。尤其是当残余的韧带无法支持外侧韧带复合体的解剖修复时，使用游离肌腱移植物进行解剖重建已被证明是更好的选择。至于是使用自体移植物还是同种异体移植物，目前的研究表明两者之间没有差异，具有相似的临床预期效果。除了植入移植物，我们还可以选择植入内部支具（IB）来帮助韧带和肌腱修复。此时就不再使用人体组织，而是选用超高分子量聚乙烯、胶原图层纤维或复合生物支具这类高抗拉、低延展的材料。通过骨锚钉将材料两端固定在韧带的解剖附着点（如腓骨远端与跟骨或距骨），形成“桥接”结构。相较于传统Broström手术提供一个有待进一步修复的韧带，IB给予患者直接的力学支持，因此更有利于患者的早期康复，尤其是肥胖和有高强度或高风险运动需求的患者。患者术后约4周可以进行慢跑，8周可进行体育活动。2025年一项回顾性分析表明，IB疗法在完全韧带断裂或撕脱骨折患者的早期功能评分中优于关节镜Broström组，但长期疗效无显著差异。更有研究表明，IB增强联合改良Broström手术（MBG）有助于大多数患者的早期康复以及患者恢复到受伤前的活动水平。IB+MBG组的功能结局和视觉模拟量表（VAS）评分优于孤立MBG组，差异有统计学意义。这种新的组合方式为患者提供了高强度的力学支持，更适合对运动强度和恢复速度有高要求的人群，在面对复杂病例和受伤严重的患者时更具优势，疗效更佳。

辅助治疗    单纯手术治疗不能满足患者的恢复需要，需要结合多种辅助疗法。主要有PRP注射、类固醇和透明质酸注射以及射频疗法等辅助微创手段。PRP疗法不仅可以应用于急性期扭伤，也可用于缓解慢性疼痛和感觉障碍。Medina⁃Porqueres等在2024年的一篇病例系列研究中选取了47名CAI患者，采取每隔一周注射三次PRP的频率进行治疗，并在最后一次注射结束后3个月进行随访，目的是探究多次PRP注射对实际临床环境下患者功能障碍和疼痛的减轻效果以及预防再次复发的有效性。结果表明，所有患者均可恢复正常运动，有40名患者（85.11%）恢复到受伤前的运动水平。随访中没有并发症发生。此研究仍存在样本量小和随访时间较短的局限性。此外，与ALAS的研究不同的是，由于CAI有机械性和功能性不稳多种类型，患者与患者之间的异质性远大于ALAS患者，研究在筛选患者的过程中并没有重视这一点，因此亟需开展更多样本更具同质性的大规模随机对照试验。

关于PRP在临床上结合手术治疗的疗效目前尚存在较大争议。一部分研究表明PRP应用可以有效促进软骨损伤恢复并减少疼痛，另一部分研究则认为在CAI患者接受手术后（如Broström⁃Gould手术）使用PRP辅助是没有效果的。Sabaghzadeh等在2023年进行的探究Broström⁃Gould术后患者应用PRP疗效的一项随机单盲前瞻对照试验表明，PRP组和对照组在随访到术后6个月时踝关节功能无明显差距。而其他的注射疗法如类固醇注射和透明质酸注射面临的困境更甚于PRP。这些药物在骨科疾病各个领域都有进展，但目前针对CAI的具体疗效尚无定论。因此此类生物制剂的定位是作为在保守治疗之后，手术之前的有效微创选择。射频治疗即射频神经消融术，是通过特异性地中断伤害性神经传导通路，来实现镇痛的效果。Todorov等的病例报告显示在使用射频治疗之后，39岁的CAI患者腓肠神经疼痛得到完全缓解，且术后5个月疼痛无复发。但目前该技术操作过程中的温度、持续时间以及对患者的长期疗效还需要进一步评估。

目前临床上主要选用三种手术方式治疗CAI。对于损伤较轻的大部分CAI，选用Broström⁃Gould手术进行治疗已经足够；若患者希望尽快恢复或有重返高强度运动场的需求，可以采取Broström手术联合IB疗法；对于损伤较重不支持解剖修复的CAI，可进行游离韧带解剖重建。在此基础上结合多种辅助治疗。但这些并不是所有的治疗方案，临床应根据患者具体情况选择不同的、个性化的治疗组合。

功能期（长期管理）     单纯的手术只能解决韧带断裂、组织损伤等机械性问题，关于术后的功能性踝关节不稳，医生和患者还有很长的路要走。2025年《英国医学公报》发布的最新的关于CAI患者术后康复的临床实践指南提出，术后慢性疼痛和踝关节稳定性不足是影响大部分CAI患者的主要问题，并给出了康复方案框架［49］。在术后当天或第二天可遵循RICE原则以缓解手术造成的肿胀和疼痛，疼痛较为严重的患者可以进行超声下引导的稀释麻醉剂注射，并辅以红外照射、甘露醇注射等治疗（1C）；术后2周内则建议在用支架将踝关节固定在正中位置的同时，进行髋关节和膝关节的非负重训练，减少术后并发症（1B）；若无并发症出现，指南建议在第4周后实现完全负重（即100%自身体重），在第5周左右实现踝关节40°跖屈和20°背屈，并开始增加抗阻和步态训练（1C）；从第7周到第10周，加入动态平衡和力量训练（1A）；在此之后可以根据标准化测试的结果选择更加个性化的训练（至少持续12~18周），若进行更加剧烈的活动，此时可以适度使用运动支具来防止扭伤。术后随访应在前3个月每2~4周一次，之后每1个月或6周进行一次。详细的康复方案给出了术后各时间点应有的康复水平和对应策略，更有参考价值。可以看出，术后康复过程中每个阶段的内容有一定程度的重叠，例如抗阻训练和平衡感觉训练几乎贯穿整个康复过程。对于不同的患者，按时随访和评估决定了后续治疗方案的调整。对于普通患者，适时放缓训练速度可以更好地保护其不受伤害；而对于运动员精英人群和恢复速度较快的患者，可以通过辅助更多的物理治疗手段和提升训练质量来满足其重返赛场和恢复运动的需求。同时目前也需要更多的高质量证据来指导训练计划的调整。整个疾病的治疗流程策略见于图1。

术后并发症

术后并发症主要是切口愈合不良、感染和神经功能障碍。影响切口愈合的因素有患者自身的身体状况和配合程度以及手术重建韧带选用的材料等，医护人员注意术后的护理以及选用生物相容性更高的生物复合材料可以减少切口愈合不良的情况出现。感染多见于浅表，如化脓性关节炎和跟骨骨髓炎。这些情况一般需要进行手术清创并彻底冲洗，同时大剂量针对性地使用抗生素。神经功能障碍在CAI术后较为常见，发生率为6.2%，多为腓浅神经、腓肠神经损伤。患者多出现足背（尤其是足背外侧）和脚趾的感觉障碍。严重者会出现使患者有明显疼痛的创伤性神经瘤，需要再次手术切除。此外的一些术后并发症有术后僵硬、下肢深静脉血栓、软骨损伤和踝关节不稳复发等，多与术后护理不佳和缺乏康复锻炼有关。

讨论

本文系统整合了ALAS向CAI转化的病理机制及诊疗进展，创新性提出“急性期-恢复期-功能期”全周期管理框架。并首次构建基于证据等级的治疗决策树，为临床提出了动态干预依据。对机械型CAI和功能型CAI的治疗进行了详细区分。相比既往综述，本文详细纳入CAI患者术后长期管理方案，详细量化患者恢复程度，使整体治疗框架更为完整。但同时也存在PRP疗法剂量和长期疗效证据缺乏、未区分不同运动强度人群对治疗的响应等局限性。未来研究应着重探索ALAS向CAI转化的分子机制，验证PRP等生物疗法的长期疗效，也可通过开发集成传感器的智能支具来辅助功能训练和精准检测患者距骨倾斜角等数据，建立多中心数据库匹配个体化治疗方案（如基于AI机器学习预测复发概率）。这些方向将为ALAS到CAI诊疗提供更精准的分子机制解释与技术支撑。

总结

ALAS进展为CAI是运动医学领域的高发疾病，其导致的运动功能障碍与社会经济负担亟待重视。如今人们对ALAS治疗的认知已完成了从传统RICE原则到强调早期功能康复的POLICE方案的转变。对于CAI患者，保守治疗以支具固定和神经肌肉训练为主，Broström⁃Gould解剖修复等手术方式疗效确切，近年来关节镜技术和内部支具等微创方法的发展进一步优化了治疗效果。IB＋MBG的新型治疗方式面对高风险患者更具有早期康复优势。然而，术后神经损伤、关节僵硬和感染等并发症仍需重视。未来希望通过更多的临床数据和循证医学评价进一步完善从ALAS到CAI的诊疗策略，运用更加系统、更加精确的方案对患者进行针对性、个体化治疗，最终改善患者预后和生活质量。

来源：骨科2026年3月第17卷第2期