2026年4月20日，“医心如雪”内分泌代谢领域第五期病例研讨会如期举行。
在病例研讨环节中，中国医学科学院阜外医院
本环节由
摘要
本例为59岁女性，2型糖尿病史15年，因急性下后壁心肌梗死，急诊行冠脉支架植入术，术后加用恩格列净。加药后第3天出现进行性纳差、恶心、
引言
SGLT2抑制剂因明确的心肾保护作用，已成为2型糖尿病合并
病例报告
（一）一般资料
患者，女性，59岁，身高168 cm，体重68 kg，
15年前患者体检发现空腹血糖10mmol/L，就诊当地医院复测静脉空腹血糖16mmol/L，诊断“2型糖尿病”，给予降糖治疗（具体用药不详）。
2年前患者再次就诊外院，改为“二甲双胍”0.5 tid、“格列美脲”2mg qd 降糖，复测空腹血糖7mmol/L左右，餐后2小时血糖10-12mmol/L。
1年前患者继续“格列美脲” 2mg qd 治疗，加用“卡格列净”10mg qd 不到1周，出现尿频、尿急，遂停药。因服用“二甲双胍”出现腹胀，自行改为“阿卡波糖”50mg tid，未规律监测血糖。
1年前患者劳累后出现胸痛，含服“硝酸甘油”0.5mg约3-5分钟症状可缓解，未诊治。当日凌晨0时入睡中，患者突发胸痛、
心梗三项示：
于6:08AM行急诊冠脉造影示：冠脉三支病变，右冠状动脉中段70％狭窄，远段70％狭窄，前降支中段80％狭窄，回旋支近段90％狭窄，6:37AM于回旋支植入FireBird 23.5*18mm支架1枚，术后未见血肿、夹层，回旋支血流TIMI 3级，术后收入冠心病重症监护室（CCU）。
患者平素无心悸、出汗、手抖，无视物模糊，无手足麻木，无间歇性跛行，无恶心、呕吐，无
既往史：
手术史：1986年行剖宫产术，2019年腰椎
个人史：无吸烟、饮酒史。
婚育史：已婚，育有1子，配偶和儿子体健。
家族史：母亲患2型糖尿病、
体格检查：
神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无
化验和辅助检查：（8月22日入院时）
化验检测
辅助检查：
诊疗经过
➤冠心病治疗：
给予“拜阿司匹林”100mg qd、“替格瑞洛”90mg bid抗血小板、依诺肝素钠 0.4ml Q12h、“消心痛”15mg Q6h、“尼可地尔”5mg tid扩冠解痉、倍他乐克6.25mg bid控制心率和改善心肌重构，“瑞舒伐他汀”10mg qn、“依折麦布”10mg qd降脂，“雷贝拉唑肠溶片”10mg qd抑酸护胃等药物治疗。
➤糖尿病治疗：
8月22-23日入院后停用“格列美脲”，改为“阿卡波糖”100mg tid，监测空腹血糖9.0-9.7mmol/L，餐后2小时血糖11.5-13.6mmol/L，睡前血糖11.8-12.3mmol/L。
8月24日考虑到SGLT2抑制剂类药物的心血管获益，无使用禁忌，降糖方案调整为“二甲双胍”0.5 tid、“恩格列净”10mg qd、“阿卡波糖”100mg tid治疗。
8月25日患者进食生黄瓜后出现腹泻4次，无
8月26日患者分别于夜间、下午、晚间出现心悸、胸闷症状，心电图无ST-T动态改变，心率90-100次/分，给予尼可地尔、倍他乐克对症，出现上腹部不适。继续上述降糖方案，复测空腹血糖6.4mmol/L，餐后2小时血糖6.8-8.9mmol/L，睡前血糖7.5mmol/L。
8月27日晨起患者出现进行性纳差，恶心、呕吐多次，呕吐物为胃内容物，无发热，心电图示窦性
诊断考虑SGLT2抑制剂相关血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euDKA）。停用所有口服降糖药物（恩格列净、二甲双胍、阿卡波糖），积极给予补液、小剂量胰岛素静点、纠正酮症酸中毒治疗（按每2-4g葡萄糖给予1U诺和灵R的比例，维持血糖在8.0-11.0 mmol/L，以抑制酮体生成同时避免低血糖）。补液过程中，动态监测肺部听诊、复查NT-proBNP及床旁
8月28日患者仍有呕吐，体温波动在36.4-37.8℃
8月29日患者恶心、呕吐好转，无发热，复查
8月30日患者无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、胸痛、心悸，无双下肢水肿。抽血复查心肌酶谱指标较前回落，NT-proBNP 83.5-134.6pg/ml（0-250pg/ml)，超声心动图EF 60%。
8月31日患者复查仍尿酮体++，且半流饮食后血糖较前升高，为进一步纠酮和降糖转入内分泌科。
9月1日患者饮食由半流质改为常规低盐低脂糖尿病饮食，继续给予补液及注射皮下胰岛素降糖，同时继续抗血小板聚集、扩冠、降脂、控制心室率、抗炎等对症治疗。
9月2日尿酮体转阴，糖尿病酮症纠正后，降糖方案调整为“门冬胰岛素30”12-10u 早、晚餐前皮下注射联合“二甲双胍”0.5 qid降糖，血糖平稳，于9月10日出院。
8月27日至9月3日补液纠酮观察表如下：
8月31日至9月9日降糖观察表如下：
胰岛功能（
疾病诊断：
2型糖尿病，血糖正常的糖尿病酮症酸中毒；
随访
出院后3个月门诊复诊，复查尿酮体阴性，
讨论
临床特点
本例为59岁女性，长病程2型糖尿病（15年），急性下后壁心肌梗死支架术后，启用恩格列净后出现严重酮症酸中毒。具有以下突出特点：
1. 多重诱因叠加促发euDKA
在急性心梗、PCI术后应激基础上，合并急性胃肠炎（腹泻、呕吐）、进食减少、容量不足，同时应用SGLT2抑制剂（恩格列净），联合二甲双胍（缺氧状态下可能加重代谢障碍）。多重因素共同诱发euDKA。
2. 诊断具有隐匿性，极易漏诊
血糖仅轻度升高（6.4-9.8 mmol/L），但尿酮体强阳性（3+），血pH低至6.99，HCO3-仅4.1 mmol/L。典型“血糖不高、酸中毒重”的euDKA表现，若不及时检测血酮或尿酮，极易被误诊为胃肠炎或心功能不全。
3. 酮症纠正异常缓慢
常规DKA通常48小时内缓解，本例经规范补液、小剂量胰岛素及静脉补糖（每日75-100 g）后，尿酮体持续5天，第6天才转阴。顽固性与SGLT2抑制剂持续促脂肪动员、酮体清除受阻及胰岛素储备不足（馒头餐提示β细胞功能差）密切相关。
4. 心血管急症与代谢急症并存，治疗矛盾突出
患者同时处于心梗术后（需抗血小板、扩冠、控制心率）与重度DKA（需大量补液、胰岛素、纠酮）。两者在液体管理（快速补液可能诱发心衰）、心率控制（倍他乐克与脱水状态下的心率反应）等方面存在矛盾，需CCU与内分泌科协同管理，体现了危重症救治的复杂性。
文献回顾与发病机制
1. EuDKA的流行病学现状
SGLT2抑制剂相关euDKA的真实发生率虽然较低，但近年来随着药物使用量的大幅增加，报道病例数显著上升。一项最新发表的荟萃分析显示，SGLT2抑制剂使用者的DKA风险是非使用者的2.3倍。围手术期DKA的发生率在接受SGLT2抑制剂治疗的患者中为1.02/1000人年，而非使用者为0.69/1000人年。尽管绝对发生率不高，但euDKA因血糖正常而极具隐匿性，临床症状一旦出现往往已进展至严重代谢紊乱状态。
2. EuDKA的发病机制
EuDKA的发生是多因素共同作用的结果，核心机制围绕“胰高血糖素/胰岛素比值升高”这一病理生理机制展开。
（1）药物直接作用
SGLT2抑制剂通过抑制肾小管葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄和渗透性利尿。葡萄糖排泄使循环血糖下降，反馈性抑制胰岛β细胞分泌胰岛素，同时促进胰岛α细胞分泌胰高血糖素，直接导致胰岛素/胰高血糖素比值下降，加速脂肪分解和肝内脂肪酸氧化生成酮体。SGLT2抑制剂还可直接刺激胰岛α细胞分泌胰高血糖素，进一步增强酮体生成。与此同时，药物促进肾小管对酮体的重吸收，减少了酮体经尿排泄的通路，使血清酮体进一步升高。
（2）多重诱因叠加促进酮症爆发
EuDKA的发生通常是在SGLT2抑制剂背景效应下，叠加一个或多个应激因素所致。文献报道的常见诱发因素包括：感染（尤以胃肠道感染最为常见）、围手术期禁食、饥饿或热卡摄入锐减、脱水、手术应激、酒精过量摄入、生酮饮食以及胰岛素剂量不当减少等。这些诱因通过增加应激激素（肾上腺素、皮质醇等）释放，进一步上调胰高血糖素/胰岛素比值，从而加速酮体生成。
（3）EuDKA与经典DKA的关键病理生理差异
经典DKA以严重高血糖为主要特征，其酮症发生机制与单方面胰岛素绝对缺乏相关。而euDKA的血糖水平往往正常或仅轻度升高（通常<11.1 mmol/L），其原因在于SGLT2抑制剂促进尿糖排泄抵消了高血糖的发生，但这并不意味着代谢状态得到改善—酮体生成速率已远远超出葡萄糖清除的补偿能力。Koceva等在综述中指出，euDKA的核心病理过程为糖尿和渗透性利尿导致的碳水化合物净耗竭，在胰高血糖素/胰岛素比值升高背景下加速酮体生成。
3. EuDKA的治疗“顽固性”因素
euDKA的治疗遵循经典DKA的处理原则——补液、纠正电解质紊乱、小剂量胰岛素持续静脉输注，同时需要补充葡萄糖以抑制脂肪分解和酮体生成。然而，euDKA与传统DKA相比，酮症的纠正时间显著延长。研究显示，SGLT2抑制剂相关DKA的中位缓解时间中位39小时（范围31-120小时），近两倍于非SGLT2抑制剂相关DKA的中位缓解时间11-20小时不等。这种“顽固性”主要源于以下机制：
（1）SGLT2抑制剂的作用半衰期较长（12.4小时），停药后药物作用可能持续数天；
（2）应激状态下体内应激激素持续释放，燃料代谢向脂解和酮体生成方向偏移；
（3）患者可能存在潜在的胰岛β细胞储备不足（长病程2型糖尿病的共性特征），相对胰岛素缺乏无法迅速逆转代谢失衡。
诊断和鉴别诊断
EuDKA诊断标准：
血糖<11.1 mmol/L（或<13.9 mmol/L），同时存在尿酮体≥2+或血β-羟丁酸≥3.0 mmol/L，动脉血气pH<7.3和（或）血清HCO₃⁻<18 mmol/L，且排除乳酸酸中毒等其他原因所致的高AG代谢性酸中毒。
鉴别诊断：
EuDKA起病隐匿，临床表现（恶心、呕吐、纳差、乏力）缺乏特异性，且血糖正常或轻度升高，极易与以下疾病混淆，需重点鉴别：
（1）急性胃肠炎
患者发病前有进食生黄瓜后腹泻病史，且反复呕吐，临床上首先需考虑急性胃肠炎。
鉴别要点：单纯急性胃肠炎虽可引起脱水、代谢性酸中毒（多为腹泻所致高氯性酸中毒，阴离子间隙正常），但不会出现严重高阴离子间隙性酸中毒，尿酮体通常阴性或仅为微量（轻度饥饿性酮体），血酮体不显著升高。
（2）饥饿性酮症
患者因恶心、呕吐、禁食，热卡摄入锐减，可导致饥饿性酮症。
鉴别要点：饥饿性酮症通常血糖偏低或正常，血酮体轻度升高（一般β—羟丁酸＜3 mmol/L），阴离子间隙轻中度升高，pH及HCO3⁻多正常或仅轻度下降（通常不出现严重酸中毒）。在补充葡萄糖后，饥饿性酮症可迅速逆转。而本例经补充葡萄糖、胰岛素治疗后仍持续酮症阳性达5天，不支持单纯饥饿性酮症。
（3）乳酸性酸中毒
患者合并急性心肌梗死、组织灌注不足风险，且使用二甲双胍（在缺氧状态下可能增加乳酸酸中毒风险）。
鉴别要点：乳酸性酸中毒特征为血乳酸显著升高（通常＞5 mmol/L），阴离子间隙升高，但血酮体不升高或轻度升高。本例患者多次查血乳酸均正常（入院时Lac 1.18 mmol/L，DKA时Lac 1.2 mmol/L），且尿酮体强阳性，故可排除二甲双胍相关性乳酸酸中毒或心源性休克所致乳酸酸中毒。
（4）急性心肌梗死后心功能不全所致酸碱失衡
患者近期急性心梗，若出现心功能不全，严重心力衰竭或肺水肿，可致呼吸性酸中毒。
鉴别要点：本例心功能分级为Killip II级，超声心动图LVEF 55%，NT-proBNP 457.6-589.4 pg/mL，无严重心力衰竭或肺水肿表现。血气分析示PCO₂17.0 mmHg，为酮症酸中毒的代偿反应，而非呼吸性酸中毒。心功能不全不能解释严重高阴离子间隙性酸中毒及尿酮体强阳性。
（5）其他药物所致代谢性酸中毒
水杨酸中毒、甲醇、乙二醇中毒等，无相关药物接触史，不考虑。
治疗挑战
本例为急性心肌梗死术后合并SGLT2抑制剂相关euDKA，其治疗过程面临多重挑战，集中体现在以下三个方面：
1. 诊断延迟风险高，延误治疗可致病情急剧恶化
EuDKA因血糖正常或轻度升高（<13.9 mmol/L）而具有高度隐匿性，临床早期仅表现为纳差、恶心、呕吐、乏力等非特异性症状，极易被误诊为急性胃肠炎、心功能不全或饥饿性酮症。本例患者发病当日晨起出现进行性纳差、呕吐，若未及时检测尿酮体及血气分析，而仅按“胃肠炎”对症处理，将错失纠酮治疗的关键窗口。文献报道，euDKA患者从症状出现到正确诊断的中位时间往往超过12小时，部分病例甚至延误至出现昏迷或严重血流动力学障碍。因此，对所有正在服用SGLT2抑制剂且出现任何消化道症状或全身不适的患者，必须立即完成血β-羟丁酸和动脉血气检查，而非依赖血糖水平决定是否排查DKA。
2. 酮症纠正极为缓慢，常规DKA治疗方案效果欠佳
典型DKA经补液、小剂量胰岛素静脉输注后，通常在24–48小时内可实现酮症转阴、酸中毒纠正。然而，SGLT2抑制剂相关euDKA的酮症清除时间显著延长。这种顽固性机制在于：SGLT2抑制剂促进脂肪动员和酮体生成，药物半衰期长，停药后药效可能持续数天；同时，患者处于急性心梗后应激状态，应激激素（儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素）持续高水平，进一步阻碍酮体清除。治疗上需要更长时间的重症监护，每日精细调节补液量、胰岛素剂量和营养支持，持续监测酮体和电解质变化，对医护团队的综合管理能力提出了更高的要求。
3. 心血管急症与代谢急症共存，治疗策略存在内在矛盾
本例患者同时处于急性心肌梗塞术后早期（8月22日PCI，8月27日发生DKA）和严重代谢性酸中毒状态，两者在治疗方面存在以下矛盾：
（1）液体管理：DKA标准治疗需快速补液以纠正脱水（最初2-4小时可达500-1000mL/h），但患者有心梗后心功能受损（虽EF 55%，但存在下后壁运动减低），快速大量补液可能诱发或加重心力衰竭。本例在CCU监护下，初始24小时补液量达4145 mL，同时密切监测肺部啰音、NT-proBNP及超声心动图变化，实现了安全补液而未出现心衰。
（2）心率与β受体阻滞剂使用：DKA脱水严重时，心率增快是低血容量的代偿反应。而应用β受体阻滞剂将心率控制过低，可能掩盖低血容量的预警信号。此外，酸中毒状态下β受体敏感性改变，药物效果及风险难以预测。本例在DKA发生时，心率108-117次/分，为防止脱水状态下心率过快，加重心梗后心肌氧耗和缺血，谨慎启用倍他乐克，起始6.25mg bid，后加量至12.5mg bid，心率维持86-98次/分。待酮症酸中毒纠正后，重新滴定β受体阻滞剂至目标心率（冠心病治疗所需）。
抗血小板治疗与应激性胃肠病变：患者需双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛），而DKA合并反复呕吐、呕吐物潜血阳性，存在消化道出血风险。故治疗中加用静脉泮托拉唑抑酸护胃，并严密监测便潜血和血红蛋白，平衡了抗栓与出血风险。
小结
SGLT2抑制剂相关euDKA的治疗挑战远超传统DKA：诊断隐匿易延误、酮症纠正异常顽固、心血管与代谢急症治疗策略矛盾突出、多药管理的安全性需要精细平衡。临床医生需提高对euDKA的警惕性，尤其患者在使用SGLT2抑制剂期间，出现手术应激、进食减少、消化道症状、感染、脱水、胰岛素用量减少等情况，强烈建议进行酮体和血气分析以排除euDKA。在治疗上，应做好长时程纠酮的准备，强化多学科协作，个体化制定补液、胰岛素和心血管药物的使用方案。本例的成功救治为类似复杂病例提供了重要参考。
高鑫教授
该病例的特点在于患者更换方案加用恩格列净后出现的糖尿病酮症酸中毒与一般的DKA显著不同，主要表现为纠正时间非常长、极为顽固，这与SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等）促发酮症的机制密切相关——药物启动大量脂肪动员，而在急性期应激（本例为急性心梗、急性冠脉综合征）、全身缺氧、感染、饥饿（纳差或检查禁食）等诱因叠加下，脂肪酸无法被有效氧化，中间产物堆积产生酮体；同时，二甲双胍在缺氧状态下可能进一步加重组织缺氧和乳酸增高，虽罕见但特殊情况下不应忽视。
尽管此类药物具有明确的心肾保护证据，但在重大应激和能量不足的情况下使用，升高了酮症风险。此外，患者病程15年、家族史强阳性（母系）、BMI仅24且运动能力差（易肌肉酸痛、肌酶升高），虽然临床分型仍考虑2型糖尿病，但应警惕线粒体糖尿病（经典MT3243突变或其他位点变异）的可能，因为线粒体氧化障碍也会使酮症更易发生且难以纠正。
因此，使用SGLT2抑制剂期间必须强化早期识别能力，推荐常规或床旁快速检测血β-羟丁酸；已有研究提示低BMI患者风险更高，而1型糖尿病使用此类药物也极易诱发难治性酮症（如会诊病例中pH低至6.7，停用后约1周才纠正）。本例救治成功，但提示临床医生：即便SGLT2抑制剂有强循证证据，在急性应激、缺氧、脱水、饥饿等特殊情况下应慎重启用，并密切监测酮体和血气分析，以平衡获益与风险。
田浩明教授
该病例凸显了在长期血糖及心血管危险因素控制不佳背景下，患者因急性心梗、手术应激以及后续胃肠炎导致的腹泻、恶心呕吐（血容量不足、热卡摄入过低）等多重诱因，于更换方案加用恩格列净（SGLT2抑制剂）后出现了典型的非高糖性酮症酸中毒，其最突出的特点是纠正极为缓慢，本例患者四天后仍未纠正，远长于常规DKA通常缓解的时长。
尽管SGLT2抑制剂因明确的心肾保护证据而被心血管科、肾脏科及基层医生广泛使用（甚至用于非糖尿病患者），总体所致酮症酸中毒发生率不足1%—其中约12%的患者可能出现尿酮或血酮体大于1mmol/L，血酮体超过3mmol/L的显著酮症约2.8%，真正进展为DKA者仅0.1%-0.3%—但在已发生的SGLT2抑制剂相关DKA中，非高糖性DKA占比高达约56.3-58.1%，这类病例因血糖不高极易被麻痹或误诊，且纠正难度显著高于非SGLT2i所致的DKA。
因此，临床在广泛享受SGLT2抑制剂心肾获益的同时，必须对这类难纠正、易误判的酮症酸中毒保持高度警惕，该病例为我们提供了极具代表性的警示。
点评专家简介
高鑫 教授
复旦大学附属中山医院内分泌科 教授 博导
复旦大学代谢疾病研究所所长
中国民族卫生协会重症代谢疾病分会 主任委员
复旦大学附属中山医院前任副院长、内分泌科前任主任
中华医学会内分泌学分会《肝病与代谢学组》首任组长
上海医学会内分泌分会前任主任委员
研究方向：内分泌代谢 肥胖、糖尿病、脂肪肝临床与基础研究
田浩明 教授
四川大学华西医院内分泌代谢科，教授，博士生导师
四川省学术与技术带头人
四川省突出贡献专家
曾任四川大学华西医院内分泌代谢科主任
中华医学会糖尿病学分会常委
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
四川省医学会内分泌及糖尿病专委会主任委员
四川省医学会循証医学专委会主任委员
四川省医师协会内分泌代谢科医师分会会长
中华糖尿病杂志副总编
病例分享专家简介
李肖珏 医生
阜外医院内分泌科副主任医师 医学博士
曾赴芝加哥大学医疗中心访学
参与国家自然科学基金、国外和国内多中心研究、大庆糖尿病预防长期随访研究、协和医科院重大协同创新项目等多项科研课题
主持中央级公益性科研院所基本科研业务费1项
发表中英文论文二十余篇，参编教材和著作五部
论文《良性肥胖对2型糖尿病、心血管事件和死亡的影响一大庆糖尿病预防23年随访研究》评为第十六届“北京青年优秀科技论文”
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