2022年，世界卫生组织估计，全球16%的成年人存在肥胖，即约8.9亿人BMI＞30 kg/m²；同时，全球约8.3亿人患有2型糖尿病。随着肥胖、2型糖尿病和代谢综合征相关疾病负担持续上升，MASH正成为全球范围内日益受到关注的代谢性肝病。未经治疗的MASH可进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌。

生活方式干预仍是MASH管理基石。饮食方面，建议增加水果、蔬菜、全谷物和健康脂肪摄入，减少酒精、简单糖和加工食品摄入；运动方面，目标为每周至少150分钟身体活动。研究显示，在成功减轻至少10%体重的29例患者中，26例实现MASH缓解，13例出现纤维化消退。

如何提高MASH患者生活方式干预的依从性？

但现实中，多数患者很难仅靠饮食和运动实现并维持10%以上体重下降。与此同时，全球多达20%的MASLD患者体重指数正常，被归为“瘦型MASLD”；这类患者虽然BMI正常，却可能存在中心性肥胖、内脏脂肪增加和遗传易感性。因此，MASH治疗不能只停留在生活方式干预，药物、外科和减重内镜治疗正在成为重要补充。

目前，临床试验通常以肝纤维化至少降低1期（0期代表正常，4期代表肝硬化）的受试者比例评价MASH治疗效果。要逆转纤维化，需减少肝脏中的脂肪，因为脂肪是激活肝星状细胞和促进纤维生成的重要驱动因素。不同治疗方式虽路径不同，但均指向减少肝脏脂肪变性（图1）。

图1 MASH纤维化消退的多路径机制

近年来，MASH 药物治疗取得突破性进展，已有药物获美国 FDA 批准上市，多款在研候选药物的临床试验亦显示出积极的治疗前景。

2024年，瑞司美替罗成为FDA批准的首个用于治疗伴中度至晚期纤维化MASH的药物。其靶点为甲状腺激素受体β，该受体主要在肝脏表达。MAESTRO-NASH研究显示，接受瑞司美替罗 80 mg和100 mg治疗者中，分别有25.9%和29.9%实现脂肪性肝炎缓解且纤维化未恶化，安慰剂组为9.7%；纤维化改善且脂肪性肝炎未加重的比例分别为24.2%和25.9%，安慰剂组为14.2%。瑞司美替罗还可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和载脂蛋白B水平。瑞司美替罗总体耐受性良好，常见不良反应包括腹泻、恶心和轻度转氨酶升高，少见胆石症和急性胆囊炎等胆囊相关事件。

司美格鲁肽为GLP-1受体激动剂，其关键证据来自ESSENCE 3期研究。该研究纳入800例经活检证实MASH且伴2期或3期纤维化患者。治疗72周时，司美格鲁肽 2.4 mg每周一次治疗组中，62.9%实现MASH缓解且纤维化未恶化，安慰剂组为34.3%（P＜0.001）；纤维化至少改善1期且MASH未恶化的比例为36.8%，安慰剂组为22.4%（P＜0.001）；同时实现MASH缓解和纤维化改善的比例为32.7%，安慰剂组为16.1%（P＜0.001）。司美格鲁肽组平均总体重下降10.5%，安慰剂组下降2.0%。2025年8月，FDA批准司美格鲁肽用于治疗伴中度至晚期肝纤维化的MASH。

替尔泊肽属于GLP-1/GIP双重激动剂。SYNERGY-NASH研究纳入190例经活检证实MASH且伴2期或3期纤维化患者，随机接受替尔泊肽 5 mg、10 mg、15 mg每周注射或安慰剂治疗52周。MASH缓解且纤维化未加重的比例在5 mg组为44%，10 mg组为56%，15 mg组为62%，安慰剂组仅10%（P＜0.001）。减重幅度与 MASH 缓解率呈正相关。

LEAN 研究是首个证实GLP-1受体激动剂治疗MASH有效的 Ⅱ 期临床试验，纳入52例经活检证实MASH患者，治疗48周后，接受利拉鲁肽治疗并完成随访活检者中，39%实现MASH缓解，安慰剂组为9%（P=0.019）。

代谢减重手术可作为MASLD或MASH合并肥胖患者的治疗选择，它可促进体重下降、改善肝脏健康、促进2型糖尿病缓解，并降低心血管风险。2022年美国代谢与减重外科学会（ASMBS）和国际肥胖与代谢障碍外科联盟（IFSO）指南建议，对于BMI≥30 kg/m²且非手术方法未能实现显著减重的MASLD或MASH患者，推荐代谢减重手术；亚洲人群BMI阈值为27.5 kg/m²。

一项荟萃分析显示，代谢减重手术使59%的患者脂肪性肝炎改善，并使30%的患者肝纤维化改善或消退。Roux-en-Y胃旁路术对MASLD影响较大，可使91%的患者脂肪变性改善或消退，并使31%的患者肝纤维化改善。BRAVES研究显示，接受Roux-en-Y胃旁路术的患者中，56%实现MASH缓解且纤维化未恶化，而生活方式干预组为16%。

腹腔镜袖状胃切除术也被推荐用于MASH合并2型糖尿病或肥胖患者。该手术通过切除约80%的胃，形成较小胃腔，以限制食物摄入并诱导体重下降。一项研究显示，腹腔镜袖状胃切除术可使BMI在12个月内下降10.31 kg/m²，并改善脂肪变性等级、小叶炎症和纤维化分期。代谢减重手术安全性已有改善，腹腔镜袖状胃切除术30天死亡率为0.1%，Roux-en-Y胃旁路术为0.2%。

内镜减重和代谢治疗是传统代谢减重手术之外的潜在替代选择，通常可实现10%至30%的总体重下降，并减少MASH中的肝纤维化。其治疗安全性较好，内镜袖状胃成形术荟萃分析中严重不良事件发生率为2.2%，恢复时间为1至3天。若单纯药物治疗未达到预期效果，且患者不适合或拒绝接受代谢减重手术，可考虑转诊至专科医生评估。

内镜袖状胃成形术是一种通过内镜缝合重塑胃腔结构的减重治疗方式，通过沿胃大弯放置全层缝线以减少胃容量。该技术在实现显著体重下降的同时，显示出改善MASH纤维化的前景。

胃内球囊通过暂时占据胃内空间并增加饱腹感促进体重下降；在肥胖合并MASLD且伴晚期纤维化患者中，球囊放置可带来显著体重下降，并降低肝脏硬度和FIB-4指数。

十二指肠-空肠旁路套管通过阻断十二指肠至近端空肠的营养吸收，模拟外科旁路效果。随机试验显示，套管放置48周可显著降低FibroScan-AST评分。

可用于手术或内镜治疗后体重下降不足或体重反弹的患者，如经口出口缩小术可用于Roux-en-Y胃旁路术后胃空肠吻合口扩张导致的体重反弹，并改善转氨酶和FIB-4指数。

表1 MASH纤维化消退相关治疗方案的重要研究

生活方式干预仍是 MASH 管理的基石，减重≥10% 与多数患者纤维化逆转相关。然而，实现和维持这种程度的体重减轻具有挑战性。目前，伴中度至晚期纤维化的MASH已有两种FDA批准药物：瑞司美替罗和司美格鲁肽。其中，瑞司美替罗不依赖体重下降发挥作用，尤其适用于瘦型患者。GLP-1受体激动剂以及GLP-1/GIP双重激动剂则可同时带来显著体重下降和直接肝脏改善获益。AASLD与ASMBS指南推荐代谢减重手术用于 MASH 合并肥胖患者。袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术显示MASH缓解率为55%至80%，并可带来有意义的纤维化消退。更新指南推荐 BMI≥30 kg/m² 的代谢疾病（含 MASH）患者行代谢减重手术。内镜治疗可作为不愿接受代谢减重手术患者的替代选择。AASLD 认可内镜治疗对改善 MASH、逆转纤维化的前景，但长期疗效数据仍需完善。

随着MASH患病率在全球继续上升，基层和内科医生需要更精准的选择干预手段，进行治疗方案个体化制定，早期转诊至肝病、代谢减重手术或减重内镜专家，有助于患者在进展为肝硬化之前及时接受治疗。

参考文献：

Sierra L, Liu L, Khurana A, et al. Reversing fibrosis in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis-beyond telling patients to lose weight. Cleve Clin J Med. 2026;93(5):279-286. Published 2026 May 1. doi:10.3949/ccjm.93a.25082

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