医脉前沿 | 2026年MDS诊疗全景解读：从流行病学到精准治疗的国际新进展_

医脉前沿 | 2026年MDS诊疗全景解读：从流行病学到精准治疗的国际新进展

发布时间：2026-05-12

骨髓增生异常肿瘤（MDS），既往称为骨髓增生异常综合征，是一组异质性极强的髓系恶性肿瘤，核心特征为无效造血、血细胞减少，以及向急性髓系白血病（AML）进展的风险可变。MDS主要影响老年人，美国患者中位诊断年龄为76岁。

尽管过去20年间，MDS的遗传图谱和病理生理机制的理解取得了重大进展，但获批的疾病修饰疗法仍然有限。异基因造血干细胞移植（allo-HCT）仍是唯一具有治愈潜力的治疗手段。这种治疗进展的缓慢，很可能反映了MDS复杂且高度异质的病理生理机制，包括体细胞与胚系突变、免疫系统功能障碍以及炎性骨髓微环境的多重交互作用。

近日，医脉通关注到《Nature Reviews Clinical Oncology》发表了一篇IF：83.2的重磅综述，系统更新了MDS在流行病学、诊断、风险分层、分类体系以及不断扩大的治疗药物库方面的现状，并指出了当前阻碍进一步进展的挑战及未来研究方向，特此解读，以飨读者。

全球发病率：绝对病例数上升，年龄标准化率稳定

全球MDS发病率估计受到各国数据质量差异的限制。2021年全球疾病负担研究仅提供MDS和骨髓增殖性肿瘤的汇总估算，因此无法获得MDS的具体数据。全球MDS发病例数从1990年的171132例上升至2021年的341017例，而年龄标准化率稳定在约3.9例/10万人。绝对病例数的增加可能反映的是人口增长，而非发病率的真正上升。

更具体的国家层面估算受到报告标准不一致以及诊断分类标准变更的干扰。在美国SEER登记数据中，MDS发病率从2010年的5.6例/10万下降至2016年的3.8例/10万，但这可能与分类和编码的变更有关。尽管存在这些局限，全球MDS发病率似乎正在上升，驱动因素包括人口老龄化、既往接受过DNA损伤性治疗的癌症幸存者数量增加、疾病识别能力的提高以及诊断检测的可及性扩大。

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图1 各国MDS的发病率

危险因素：年龄、性别、吸烟、职业暴露与胚系易感

人口学因素：MDS发病率随年龄增长而增加。在SEER 2022年数据中，MDS发病率从15-39岁人群的0.2例/10万上升至75岁以上人群的43.6例/10万，中位诊断年龄76岁。男性发病率约为女性的1.8倍，且这一差距随年龄增长而扩大。按种族和族裔划分，非西班牙裔白人的年龄调整发病率最高（4.1例/10万），西班牙裔、非西班牙裔黑人和亚裔/太平洋岛民分别为3.0、3.1和2.5例/10万。

职业与环境暴露：苯与MDS之间具有最强且最明确的关联。石油工人的累积苯暴露与MDS风险增加相关。吸烟是另一个潜在危险因素，瑞典的一项病例对照研究显示，吸烟强度和时间与风险相关，戒烟后风险降低。诊断时仍在吸烟的患者，其MDS相关死亡风险显著高于非吸烟者（HR 1.46）。

既往化疗和电离辐射暴露：暴露于电离辐射或某些形式的细胞毒性化疗与后续发生治疗相关MDS相关。DNA损伤修复基因（如TP53、PPM1D、CHEK2）突变在接受过化疗或放疗的患者中富集。对于长崎原子弹爆炸幸存者的研究也记录了电离辐射暴露对MDS风险的影响，发病率随暴露程度线性增加，随暴露距离反向增加。

遗传易感综合征：胚系易感在40岁以下患者中更为常见，但在所有MDS患者中报告比例为7%，40岁以下患者中为19%。NCCN建议对所有50岁以下MDS或AML患者进行胚系检测。例如，DDX41胚系突变见于5-10%的髓系肿瘤患者，占遗传性胚系易感的80%。携带DDX41胚系突变者的髓系肿瘤终生风险为50%，中位发病年龄与无已知胚系易感者相似。

炎症与克隆性造血：意义不明的克隆性造血（CHIP）在70岁以上人群中患病率超过10%。从CHIP向意义不明的克隆性血细胞减少症（CCUS）最终向MDS的转变，涉及遗传、表观遗传和环境因素之间的复杂相互作用，其中炎症起关键作用。DNMT3A、TET2和ASXL1突变存在于约80%的CHIP或CCUS患者中。在炎症微环境中，这些突变可赋予造血干细胞及其下游祖细胞群体相对于其他克隆的竞争优势。

VEXAS综合征：VEXAS综合征以成年发病的全身性自身炎症症状以及存在体细胞UBA1突变为特征。50%的患者存在血液学表现，如静脉血栓栓塞、MDS和意义不明的单克隆丙种球蛋白病。VEXAS综合征相关的MDS具有独特的分子图谱，富含克隆性造血相关突变（尤其是DNMT3A和TET2），但RNA剪接相关基因突变的发生率较低。

诊断与分类演变：WHO-5与ICC整合分子遗传学

对疑似MDS患者的初始评估包括全血细胞计数、外周血涂片检查、骨髓穿刺和活检样本。需排除可模拟MDS或导致血细胞减少的非恶性疾病，如铁、叶酸、维生素B12、铜缺乏或慢性感染（包括HIV）。MDS必须与慢性粒-单核细胞白血病（CMML）相鉴别，后者需要持续性外周血绝对单核细胞增多（≥0.5×10^9/L）和相对单核细胞增多（≥10%）。

2022年发布的第五版WHO分类和International Consensus Classification首次整合了组织学、形态学特征与分子遗传学。两者均认可由SF3B1（不依赖于环状铁粒幼细胞）和多打击TP53突变定义的MDS亚型。ICC还定义了携带MDS相关突变的MDS/AML重叠类别，而WHO-5引入了低增生性MDS和伴纤维化MDS。两者均将CMML的诊断阈值从绝对单核细胞计数1×10^9/L降至0.5×10^9/L。对于胚系易感，ICC将命名从“髓系”拓宽至“血液”肿瘤，认识到DDX41、ETV6和RUNX1等突变可能同时易患髓系和淋巴系恶性肿瘤。

风险分层：IPSS-M改善预后分类

MDS是一组预后各异的异质性疾病，治疗选择需个体化。最广泛使用的风险分层工具是修订版国际预后评分系统和分子国际预后评分系统（IPSS-M）。尽管IPSS-M尚未完全取代IPSS-R，但研究证实其在总生存期和白血病转化方面改善了对预后的分类，46%的患者被重新划分至不同的（多数为更高）风险层级。IPSS-M可同时应用于原发性和继发性或治疗相关MDS。尽管取得了这些进展，但MDS风险分层仍面临挑战。例如，双等位基因TP53突变是IPSS-M中影响最大的变量之一，但对其最佳定义仍存在争议。

低危MDS治疗：多种新药获批，关注贫血改善

低危MDS定义为IPSS-R ≤ 3.5或IPSS-M评分为极低、低或中低，约占新诊断病例的三分之二。治疗重点在于改善血细胞减少相关症状（图2）。

ESA：促红细胞生成素（EPO）刺激剂（ESA）仍是贫血管理的基石，尤其适用于血清EPO水平≤500 U/L的患者。III期EPOANE试验中，红细胞应答率为31.8%对比安慰剂组的4.4%。
来那度胺：美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）分别于2005年和2013年获批用于伴del(5q)的MDS患者。III期MDS-004试验中，10mg剂量组56.1%的患者实现输血独立。
罗特西普：基于III期MEDALIST和COMMANDS试验结果，已获批用于ESA失败和初治的输血依赖性低危MDS患者。在COMMANDS试验中，罗特西普组达到≥12周输血独立且血红蛋白升高≥1.5g/dl的患者比例为60%，EPO-α组为35%。
Imetelstat：端粒酶抑制剂。III期IMerge试验纳入对ESA耐药或不适用、存在输血依赖性的非del(5q)低危MDS患者，imetelstat组40%实现≥8周输血独立，安慰剂组为15%。91%的imetelstat组患者发生3-4级治疗相关不良事件（主要为中性粒细胞减少和血小板减少）。
去甲基化药物：在低危MDS中也显示出活性，可用于一线治疗失败后、原始细胞升高或多次治疗后的患者。

图2 针对低危MDS患者的推荐治疗方案

高危MDS治疗：去甲基化药物为基石，移植仍是唯一治愈手段

高危MDS通常定义为IPSS-R > 3.5或IPSS-M中高、高或极高危，即使经过治疗，并发症和死亡风险仍很高（图3）。

去甲基化药物：阿扎胞苷是当前高危MDS的治疗基石。III期AZA-001试验显示，阿扎胞苷组中位总生存期（OS）为24.5个月，常规治疗组为15个月。真实世界数据中的OS更为有限（13-18个月）。地西他滨（静脉及口服联合西达尿苷）虽获FDA批准，但EMA未批准，因缺乏OS获益证据。
维奈克拉联合HMA：在新诊断高危MDS中，VEN+HMA方案的完全缓解率为29.9%，中位OS为26个月。但III期VERONA试验的最终分析未显示OS有显著改善。
IDH抑制剂：艾伏尼布（IDH1抑制剂）在HMA失败的复发/难治性IDH1突变MDS患者中，总缓解率达83.3%，中位OS 36个月，由此获FDA批准。enasidenib（IDH2抑制剂）在复发/难治性IDH2突变MDS中显示总缓解率43.1%，中位OS 14.9个月，已被NCCN指南纳入但尚未获FDA批准。
异基因造血干细胞移植：allo-HCT仍是唯一有治愈潜力的治疗手段。报告显示5年OS为54-59%（无TP53突变或复杂核型者）。基于IPSS-M的决策改变了多达三分之一患者的移植建议。对于TP53突变的MDS，尤其是伴有复杂核型者，立即进行allo-HCT仍是最有效的选择，但患者预后通常较差（中位OS仅6-8个月，3年OS低于20%）。移植后维持治疗方面，阿扎胞苷单药未改善OS或RFS，但阿扎胞苷联合venetoclax的I期试验显示出安全性（2年OS 67%）。

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图3 针对高危MDS患者的推荐治疗方案

未来方向：从“如何治疗”到“如何公平提供精准治疗”

低危MDS：正在探索针对贫血的早期干预策略。ELEMENT-MDS III期试验正在比较罗特西普与EPO-α在未接受治疗的输血非依赖性低危MDS患者中的疗效。靶向炎症信号通路的策略（如IRAK1/4抑制剂、IL-1β抑制剂、NLRP3炎症小体抑制剂）及丙酮酸激酶激动剂tebapivat也在研究中。

高危MDS：多打击TP53突变的治疗策略（如eprenetapopt、pevonedistat、magrolimab、度伐利尤单抗、sabotalimab）在早期试验中虽有鼓舞人心的结果，但III期试验均未能显示生存或其他临床参数的显著改善。olutasidenib（IDH1抑制剂）在新诊断和复发/难治性IDH1突变高危MDS中显示总缓解率59%、中位OS 27.2个月。

移植相关：需要更精细的个体化策略以平衡治疗相关死亡与复发风险。移植前细胞减灭（HMA或VEN+HMA）通常用于高疾病负荷（原始细胞>10%）的患者。移植后维持治疗和可测量残留病（MRD）监测是预防复发的有前景方向。

分类与数据层面：WHO和ICC两套并存的分类系统给临床试验设计、数据报告和流行病学统计带来了挑战。国际MDS联盟已发布统一分类的共识。此外，需构建联邦学习平台，将社区作为基础的“MDS拦截单元”，由护士配备人工智能指导决策支持，以缩小城乡生存差距。

参考文献：

Bewersdorf JP, et al. A 2026 update on myelodysplastic neoplasms: current state, challenges and future directions. Nat Rev Clin Oncol. 2026 Apr 14.

编辑：Felicia

审核：Janet

排版：Wyn

执行：Baa