长期以来，精神分裂症被定义为一类思维及感知觉异常的疾病。然而，大量研究表明，广泛的认知功能损害同样是其核心特征。关键是，这种认知损害并非在精神病性症状发作时才突然出现，而是早在童年和青少年时期，即精神病发作前数年，就已经初见端倪。

近日，Abraham Reichenberg及René S. Kahn于Molecular Psychiatry（影响因子10.1）发表综述，系统回顾了基于全人群的研究证据，重点探讨了以智商（IQ）为指标的精神分裂症病前认知损害，并提出精神分裂症可能存在一个特定的神经发育亚型，其特征是病前认知功能持续性、动态性的发育滞后。

以下简要介绍作者的主要观点：

过去几十年中，研究者一直在探索，认知损害是否早于精神病性障碍首次发作而出现。Meta分析显示，自童年早期到青春期后期，精神分裂症患者病前智力的平均损害约为8个IQ点（约0.5个标准差）

关于这种损害的本质，学术界曾存在争议：它究竟是早期出现并保持固定的静态缺陷，还是在发育过程中不断加剧的动态过程？

前瞻性全人群队列研究为解答这一问题提供了可靠的证据。其中，英国的ALSPAC队列研究对参与者从18个月大一直随访至20岁。数据显示，未来发展为精神分裂症的个体与健康对照相比，其IQ发育差距从婴儿期到20岁逐渐扩大，累计相差约16分。

JAMA Psych：精神病性障碍患者的早年认知损害轨迹 | 研究速递

2018-02-07

这种差距并非类似痴呆的退行性衰退，而是表现为发育速率的滞后：虽然患者的认知得分随年龄增长也在提高，但速度远慢于健康对照组，致使两者之间的差距随时间推移而不断扩大。

研究进一步揭示，不同认知域在病前阶段即表现出截然不同的发育轨迹。

例如，患者的言语功能受损通常在童年早期就已经显现，但在随后的发育过程中相对保持稳定，没有表现出明显的进一步恶化。

然而，非言语功能，包括加工速度、工作记忆、注意力和视空间能力在内的非言语功能，则表现出单向、持续的恶化趋势。这种损害在童年后期和青少年时期最为显著，并在20岁左右（通常是精神分裂症发作的高峰期）达到顶峰。

不同认知领域呈现不同轨迹，提示其背后可能对应着不同的神经发育机制。

现有证据提示，以上进行性的病前认知功能恶化更有可能是精神分裂症（而非其他精神障碍）的特有轨迹。

例如，多项双相障碍人群队列研究（如瑞典和以色列征兵数据及Dunedin研究）均未发现患者存在明显的病前IQ缺陷。相反，一些研究甚至观察到，未来发展为双相障碍的个体在童年期的IQ得分高于平均水平。在情感性精神病或抑郁障碍中，患者尽管可能存在轻微的认知损害，但通常不会出现精神分裂症患者那种持续性的、随年龄增长而加重的认知轨迹。

这种特异性对于精神障碍的分类学模型具有重要意义。它表明，具有病前认知衰退的患者在发育学上与情感性精神病患者可能存在本质的区别。

认知损害尽管是精神分裂症的核心特征之一，但并非在所有患者中都显著存在。日后发展为精神分裂症的个体中，只有大约三分之一在病前表现出显著的认知损害（IQ低于85或90）。

需要指出的是，约有30%-35%的精神分裂症患者在病前拥有正常的智力水平（IQ≥100），甚至还有少数患者表现出优异的病前认知功能。这一现象引出了「神经发育亚型」的假设：可能有一部分精神分裂症患者，其疾病的主要表现就是早期认知功能异常。

这一观点可以追溯到克雷丕林，他曾将认知功能下降视为该病的首要征兆，并观察到这种下降通常在精神病发作前十年就已经开始。对于这一亚型，未来的研究应重点探究其独特的病因学基础。

该综述还提出了两个引人深思的悖论：

1. 学业成绩与IQ的脱节

尽管病前IQ较低，但很多日后发展为精神分裂症的患者在16岁之前的学校成绩（如数学、阅读、写作）往往处于正常范围。这种IQ与实际学业表现之间的脱节提示，常规的智力测试可能捕捉到了某些深层的神经发育异常，而这些异常在结构化教育环境下的学业评估中可能被暂时掩盖。

2. 柴郡猫遗传悖论（cheshire cat paradox）

精神分裂症和IQ均具有高度遗传性。在成年患者中，精神分裂症与IQ之间存在较高的表型相关（r≈−0.61），其中约92%可由共享遗传因素解释。然而在青少年时期，这种相关性却极低。

这一现象被称为柴郡猫悖论——遗传风险是猫，而认知损害是猫的笑容；笑容（损害）有时会消失，只在特定条件下或特定发育阶段才与猫（疾病风险）耦合。这表明，病前低IQ与精神分裂症之间的联系可能并非由直接导致疾病风险的同一组遗传因子决定，而是涉及更复杂的环境风险或随机过程。

本综述的核心结论在于，精神分裂症的病前认知损害是一个动态过程，表现为从童年到青少年期的进行性恶化，且这种轨迹在精神分裂症中具有较高的特异性。

上述发现的临床启示包括：

• 早期识别：尽管个体层面上的年度IQ变化较小（每两年平均下降不足1个点），难以直接用于筛查，但IQ与学业成绩、家族智力水平之间的偏差或可成为识别高风险个体的更敏感指标。

  
  

• 干预窗口：认知发育的滞后发生在精神病性症状出现之前，为预防性干预提供了潜在的机会窗口。

  
  

• 精准医学：识别出这一认知衰退明显的「神经发育亚型」，有助于未来开发更具针对性的个体化治疗方案。

正如文中指出，精神科始终致力于寻找个体化的干预手段。然而，一些可以指导我们达成这一目标的信息，或许就藏在我们早已习以为常却未充分解读的发育轨迹之中。

李晓白教授深度解读 | 理解临床中精神分裂症的认知症状

2024-09-24

参考文献：Reichenberg A, Kahn RS. Cognitive impairment preceding the onset of the first psychosis episode in schizophrenia. Mol Psychiatry. 2026 Apr 28. doi: 10.1038/s41380-026-03625-0. Epub ahead of print.