患者为69岁男性，既往有2型糖尿病史，因发热（体温最高达39.5°C）和下肢疼痛被送至急诊科，未伴有其他感染症状。初始实验室检查显示：白细胞计数为14.6×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）水平高达198.9 mg/L，丙氨酸转氨酶为（ALT）129 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）为96 U/L。

患者入院后，由多学科团队开展全面检查，以明确不明原因发热（FUO）的病因。为排查系统性炎症及自身免疫性疾病，行风湿免疫科会诊，检测抗核抗体 (ANA)、胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体 (c-ANCA)、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体 (p-ANCA)，结果均为阴性。耳鼻喉科、泌尿科、神经科、颌面外科及血管科会诊均未发现异常，排除相应区域的感染或炎症病灶。为排除肌炎，根据风湿科建议进行了皮肤-肌肉活检，组织病理学分析结果阴性。血液科会诊排除了血液系统恶性肿瘤，骨髓活检未见增殖性疾病证据。

此外，完成上消化道及下消化道内镜检查、胸腹部盆腔计算机断层扫描 (CT)、主动脉 CT血管造影、经胸超声心动图检查。血培养及严重急性呼吸综合征冠状病毒2 型 (SARS-CoV-2)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒 (HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体、伯氏疏螺旋体属、结核分枝杆菌(MTB) 血清学检查均为阴性。上述全面检查未发现感染源。

腹部CT示肝肿大，无局灶性病灶。初始予头孢曲松经验性抗感染治疗，后续换用环丙沙星，临床症状无改善；遂启动甲泼尼龙联合甲氨蝶呤治疗，患者临床症状显著改善，炎症标志物及氨基转移酶水平降低。

首次入院 3 个月后，门诊腹部 CT 及磁共振成像(MRI) 检查示肝脏内多发最大径达 20mm 的病灶，高度怀疑转移瘤。患者转入普通外科，行开腹手术并肝右叶结节切除术。组织病理学检查示肉芽肿性病灶伴弥漫性中央坏死，在组织形态学上高度提示结核病，但未检测到结核分枝杆菌复合群核酸。

因怀疑肉芽肿性病灶为感染性病因，患者转入感染科行全面检查，排除布鲁菌病、衣原体感染、支原体感染、弓形虫病、巨细胞病毒 (CMV) 感染等多种感染性疾病。同时完善系统性疾病血清学检查，仍未明确病灶病因。经全面检查仍无法确定病因，最终诊断为特发性肉芽肿性肝炎。目前，患者无任何不适，在随访检查中未观察到肝脏病灶的进展，病情保持稳定。

图 1 肝右叶内最大径达 20mm 的局灶性病灶；白色箭头示肝右叶局灶性病灶

图 2 肝右叶结节切除术后；白色箭头示术后楔形组织缺损伴肝包膜变形

 

图 3 伴中央坏死的肉芽肿组织（右侧）、肝组织（左侧）及汇管区结构（下方），苏木精-伊红 (H&E) 染色，放大倍数 100 倍

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肝肉芽肿是肝活检中常见表现（2%~15%），病因涵盖感染性与非感染性多种疾病，但高达 36% 的病例无法检测到潜在病因。肝肉芽肿主要有四种组织学亚型：非干酪样肉芽肿、干酪样肉芽肿、纤维环样肉芽肿及脂质肉芽肿。结核分枝杆菌感染与干酪样肉芽肿密切相关，其特征为中央坏死，周围环绕上皮样巨噬细胞与淋巴细胞。肝结核的诊断方法包括肝组织培养、抗酸杆菌涂片、核酸扩增检测（如 PCR）、IGRA 及组织病理学检查。培养与抗酸杆菌染色因特异性高，仍是结核评估的微生物学金标准，但在肺外标本中灵敏度较低，因此推荐采用 PCR 检测。本病例中，因 IGRA 多次阴性，初始不考虑结核分枝杆菌为 FUO 及后续肝肉芽肿的病因。但组织病理学检查发现干酪样肉芽肿，而文献中该表现最常与结核分枝杆菌相关，故进一步在参考实验室进行了敏感性更高的PCR检测，结果仍为阴性，从而排除了活动性结核感染的可能性。

肝肉芽肿的临床表现差异较大。肉芽肿通常无明显症状，临床表现取决于潜在系统性疾病的性质与严重程度。常见症状包括发热、盗汗、体重下降，多见于结核等感染性疾病以及结节病等非感染性病因所致疾病。无症状肉芽肿多因其他疾病行影像学或活检检查时偶然发现。肝功能异常（如转氨酶升高、胆汁淤积）较为常见，但无特异性。肉芽肿性肝病偶可表现为FUO，其定义为：体温≥38.3℃持续至少 3 周，经初步检查仍无法明确诊断。FUO 诊断难度大，潜在病因多样。Wright 等提出 FUO 诊断分类系统，将其分为 5 类：感染性疾病、非感染性炎症性疾病（自身免疫性、自身炎症性疾病）、肿瘤性疾病（良恶性肿瘤）、非炎症性杂类疾病（药物热、人为发热）及病因未明病例。

FUO与病因未明肝肉芽肿的诊断均需多维度评估。详细病史采集、体格检查至关重要，同时需完善肝功能检查、血清学检测及超声、CT、MRI 等影像学检查。肝活检标本组织病理学检查仍是诊断的核心手段。特殊染色及 PCR、培养等先进技术对明确感染性病原体具有重要价值。

本病例的特殊且具有挑战性的特点为：在糖皮质激素联合甲氨蝶呤免疫抑制治疗后，出现肝脏局灶性病灶。免疫抑制治疗是特发性肉芽肿性肝炎及其他非感染性炎症性肉芽肿性疾病的标准治疗方案，但治疗过程中出现新发或疑似进展的局灶性病灶较为罕见，需警惕其他病因，尤其是隐匿性感染。并进行了对诊断假设的仔细重新评估和对感染性病因的广泛再排查，但多次微生物学检查、血清学检测、分子诊断均为阴性，且持续免疫抑制治疗期间患者无临床恶化及全身毒性表现，不支持活动性感染。此外，长期随访影像学检查示肝脏病灶无进展，未经治疗的感染性肉芽肿性疾病通常不会出现病灶稳定的表现，进一步支持非感染性病因。

肝肉芽肿的治疗策略取决于潜在病因。感染性病因需针对性抗感染治疗，结节病等免疫介导性疾病可能需糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗。各类情况均需采用全面诊断方案。糖皮质激素、甲氨蝶呤等免疫抑制治疗常用于特发性肝肉芽肿病的治疗。本病例中，患者因 FUO 启动糖皮质激素联合甲氨蝶呤治疗后发现肉芽肿，提示存在潜在感染性病因可能。经全面诊断仍无法明确特异性致病病原体，患者接受临床随访，2 年随访期内无病灶进展证据。

本病例凸显了以FUO为表现的肝肉芽肿病的诊断复杂性，证实免疫抑制治疗过程中出现肝脏局灶性病灶，并非一定提示治疗失败或隐匿性感染，也可能是潜在免疫介导性肉芽肿病变的延迟影像学表现。对此类疑难病例，全面多学科诊断方案、严谨纵向随访观察并整合临床、影像学及组织病理学资料，是明确诊断的关键。

参考文献：

Staś J, Pender A, Gajdzis P, Chabowski M. Idiopathic hepatic granuloma: a case report. J Med Case Rep. 2026 Feb 25;20(1):154.

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