肺动脉高压（PH）被称为“沉默的肺血管杀手”，它并非单一疾病，而是以肺血管病变和进行性右心室功能障碍为特征的复杂疾病谱系，发病隐匿、进展迅速，若未得到及时干预，最终将导致右心衰竭，严重威胁患者生命。

从血流动力学层面，肺动脉高压被定义为在海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的肺动脉平均压（mPAP）＞20mmHg。根据肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）将PH分为毛细血管前性PH、单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH三类（表1）。

表1 PH的血液动力学定义

在临床上，根据肺动脉高压发生的病理生理机制、临床表现、血流动力学特点以及治疗的不同可分为五大类，包括动脉型肺动脉高压（PAH）、左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺动脉阻塞所致PH和机制未明和（或）多因素所致PH（表2）。

表2 PH临床分类

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当右心室流出道无狭窄时，收缩末期肺动脉收缩压与右心室收缩压相等或相近，而右心室收缩压= 三尖瓣反流压差（4×三尖瓣反流速率2）+ 右心房压力。

图1 超声心动图评估PH可能性的流程

肺动脉高压中度或高度可能的患者，应进一步通过超声心动图筛查是否存在左心室收缩或舒张功能不全、心脏瓣膜疾病以及先天性心脏病等。必要时可考虑行声学造影和经食道超声心动图检查，以明确肺动脉高压病因。

右心室功能不全是肺动脉高压患者预后的重要指标。超声心动图评估右心功能指标包括收缩期三尖瓣环位移距离（TAPSE）、右心室面积变化分数、组织多普勒测定的右心室游离壁应变和三尖瓣环速率、三维超声心动图测定的右心室射血分数，以及TAPSE/肺动脉收缩压比值等。

对于无症状的肺动脉高压高危人群，如患有系统性硬化症、携带BMPR2基因突变、一级亲属患有可遗传性动脉型肺动脉高压（HPAH）或接受肝移植评估，应每年使用超声心动图等工具进行筛查。

对于具有一定肺动脉高压风险的人群，如有门静脉高压、人类免疫缺陷病毒感染或患有除系统性硬化症以外的其他结缔组织病的患者，当其出现肺动脉高压相关症状时，应接受超声心动图、BNP/NT-proBNP、肺功能或心肺运动试验等进行早期筛查。

右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，尤其是动脉型肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉高压，需要通过右心导管检查进行确诊。

表3 右心导管检查获取的血液动力学参数

对于合并肺动脉高压的左心疾病和肺病患者，经基础疾病的优化治疗后，若仍伴有重度肺动脉高压和（或）右心室功能障碍，建议行右心导管检查。

对于特发性动脉型肺动脉高压（IPAH）、可遗传性动脉型肺动脉高压、药物和毒物相关动脉型肺动脉高压患者首次进行右心导管检查时，应行急性血管反应性试验，以筛选出对钙拮抗剂治疗有效的动脉型肺动脉高压患者。

急性血管反应性试验药物及用法见表4，当用药剂量达到目标剂量或出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等不良反应时应终止试验，复测肺动脉压力、心排量等血液动力学参数。

表4 急性血管反应性试验药物用法

急性血管反应性试验阳性的标准：平均肺动脉压下降至少10 mmHg，且绝对值降至40 mmHg以下，心排出量升高或维持不变。

左心疾病所致肺动脉高压是最常见的肺动脉高压类型，可由射血分数降低、射血分数轻度降低和射血分数保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心脏病引起。另外，先天性或获得性肺静脉狭窄也可以引起肺动脉高压。

对于肺动脉高压患者，具备下列危险因素的患者应疑诊左心疾病所致肺动脉高压，如年龄>65岁、肥胖、高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常、心房颤动、左束支阻滞等。

通过完善心电图、X线胸片、超声心动图、心脏C血管造影、心血管介入、心脏磁共振成像等检查，有助于明确左心疾病所致肺动脉高压的诊断，必要时行右心导管检查，肺动脉楔压（PAWP）>15 mmHg考虑左心疾病所致肺动脉高压。

慢性阻塞性肺疾病和（或）肺气肿、间质性肺疾病，肺间质纤维化肺气肿以及低通气综合征等低氧性疾病容易并发肺动脉高压。

综合临床表现、血气分析、肺功能（包括通气功能和弥散功能）、胸部CT、睡眠呼吸监测等检查结果有助于明确肺病和（或）低氧疾病的诊断。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压是最常见的亚类，也是肺动脉高压常见原因。

其他肺动脉阻塞性疾病还包括肺动脉肉瘤、其他恶性肿瘤（如肾癌、子宫癌和生殖细胞肿瘤）、非恶性肿瘤（如子宫平滑肌瘤）、大动脉炎、先天性或获得性肺动脉狭窄、寄生虫（包虫病）等。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压需通过V/Q显像、CT肺动脉造影（CTPA）、右心导管检查和肺动脉造影确诊。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断标准：经过至少3个月的规范抗凝治疗；V/Q显像阳性，右心导管检查测定 平均肺动脉压>20 mmHg、肺动脉楔压≤15 mmHg；肺动脉造影或肺动脉造影可见慢性血栓栓塞性肺动脉高压特异性诊断征象，包括环状狭窄、网状病变、缝隙征和慢性闭塞。

通过上述检查排除了左心疾病、肺病和（或）低氧以及肺动脉阻塞所致肺动脉高压时，需要收集患者的药物和毒物接触史（表5），进行血常规、血生化、甲状腺功能、自身抗体、人类免疫缺陷病毒抗体以及肝脏超声、腹部CT增强扫描等，明确是否存在药物和毒物相关动脉型肺动脉高压、相关因素（包括结缔组织病、先天性心脏病、门静脉高压、人类免疫缺陷病毒感染等）所致动脉型肺动脉高压以及具有肺静脉或肺毛细血管受累征象的动脉型肺动脉高压。

表5 药物与毒物相关动脉型肺动脉高压

对动脉型肺动脉高压患者进行基因筛查有助于可遗传性动脉型肺动脉高压的诊断。若上述检查未发现动脉型肺动脉高压原因，患者无家族史或基因检测结果阴性，则诊断为特发性动脉型肺动脉高压。

在肺动脉高压病因筛查过程中，如果不能以常见的第二、三、四类肺动脉高压的病因解释，需要进一步排查血液、代谢及系统性疾病等，防止疾病的漏诊。

图2 PH的诊断流程

 图3 PAH的治疗流程

（1）CCB

急性血管反应试验阳性的IPAH、HPAH、药物和毒物相关PAH患者应接受最大耐受剂量的CCB，常用的CCB用法及不良反应见表6。未进行或急性血管反应试验阴性的患者，禁用CCB，否则可能出现低血压、晕厥、右心衰竭等。应用CCB的患者应每3~6个月进行评估，观察其安全性和有效性。

表6 常用CCB和靶向药物的用法及常见不良反应

（2）靶向药物

急性血管反应试验阴性的患者需要给予靶向药物治疗。目前靶向药物主要针对一氧化氮、内皮素和前列环素三条通路，每条通路有不同的作用靶点。

无心肺合并症的PAH患者，应根据危险分层采用靶向药物治疗：低危、中危患者口服靶向药物联合治疗，高危患者建议给予包括静脉或皮下用前列环素类似物的联合治疗。每3~6个月随访，低危患者维持原方案；中低危患者予序贯联合不同通路靶向药物治疗，或将磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5i）升级为可溶性鸟苷酸环化酶激动剂；中高危、高危患者建议给予包括静脉或皮下用前列环素类似物的联合治疗。有心肺合并症的患者，建议口服单药起始，定期随访，根据病情给予个体化治疗。

（3）病因治疗

药物和毒物相关PAH：应尽快停用相关药物和毒物，中危、高危PAH患者可立即进行PAH治疗，低危PAH患者在停用可疑药物和毒物3个月后重新评估，若血液动力学未恢复正常可进行PAH治疗。

结缔组织病相关PAH：应在风湿免疫科接受结缔组织病的规范治疗，同时根据危险分层给予PAH靶向药物治疗，尽早达到并维持在低危状态。

先天性心脏病相关PAH：无创性检查提示存在明显PH者，必须行RHC评估缺损闭合指征。PVR＞5WU者，建议转诊至PH中心行PAH治疗，3~6个月后再进行评估。

门静脉高压相关PAH：应积极治疗基础肝脏疾病，尽早进行肝移植评估。mPAP＞45mmHg是肝移植治疗的绝对禁忌证。

人类免疫缺陷病毒感染相关PAH：应进行抗逆转录病毒治疗。

具有静脉或毛细血管受累征象的PAH：肺移植或心肺联合移植是这类患者长期生存的治疗手段，确诊后应尽早进行移植评估。对于不能接受肺移植的患者，可以谨慎使用靶向药物。建议起始单药治疗，并密切监测病情变化。

（4）机械循环支持

重症PAH患者如有肺移植或恢复的可能，可考虑外周静脉-动脉体外膜氧合和插入肺动脉和肺静脉或左心房之间的无泵型膜式氧合器。

（5）手术及介入治疗

球囊扩张房间隔造口术和Potts分流术：建议作为经充分内科治疗效果不佳等待肺移植的桥接治疗。由于操作过程复杂，死亡风险高，应在有经验的中心进行评估和操作。

肺移植或心肺联合移植：PAH患者经充分内科治疗后仍处于中高危或高危状态，以及需要静脉应用前列环素药物和已知或可疑肺静脉闭塞病或肺毛细血管瘤病患者建议移植评估。

肺动脉去神经术：该手术主要用作药物治疗无效、小于70周岁的特发性PH、先天性心脏病相关PH和结缔组织病相关PH成人患者的辅助治疗。

依据CTEPH患者血栓所累及部位、病情严重程度以及合并症决定治疗策略。

基础治疗：若无抗凝禁忌，需终身抗凝。抗凝药物可选择华法林，使国际标准化比值（INR）维持在2~3。

肺动脉内膜剥脱术（PEA）：是治疗CTEPH最有效的方法，通过切除肺动脉血栓内膜，可以恢复肺血液动力学和改善活动耐量。

球囊肺动脉成形术（BPA）：经多学科讨论因各种原因不能接受PEA的CTEPH患者，可考虑行BPA治疗。

药物治疗：利奥西呱是目前唯一有CTEPH适应证的靶向药物，可用于不能手术或术后持续或复发的CTEPH患者。

多模式综合治疗策略：CTEPH患者往往同时存在近端病变、远端病变和微血管病变，建议转诊至PH中心，通过多学科团队全面评估，采用PEA、BPA和靶向药物的多模式综合治疗策略，定期随访。

左心疾病所致PH：对于重度混合型毛细血管后性PH（如PVR>5WU）患者，建议转诊至PH中心，采用个体化治疗策略，密切监测的情况下可考虑应用PDE5I。

肺病和（或）低氧所致PH：有适应证的患者可行家庭氧疗和无创通气治疗、对于符合条件的肺病合并PH患者应行肺移植评估。肺病合并重度PH的患者（如PVR>5WU）转诊至PH中心，采用个体化治疗。

机制未明/多因素所致PH：不常规推荐靶向药物用于这类患者，主要是针对原发病进行个体化治疗。