天津大学泰达医院  李青

今天和大家聊一聊，糖尿病肾病到底该如何规范治疗？同时也帮大家厘清两个误区：是不是药名标注治疗肾病，就一定能对症起效？肾病治疗是不是用药越多，效果就越好？

今天线上接诊了一位35岁的外地患者，他患有糖尿病5年，检查发现尿蛋白阳性，空腹血糖高达9.17mmol/L，同时血肌酐也超出正常范围。在当地医院通过肾穿刺活检，明确诊断为糖尿病肾病。之后他一直服用硝苯地平、益肾生乌片、药用炭片、阿尔法酮酸、黄葵胶囊等药物治疗，可病情非但没有控制住，尿蛋白和血肌酐还在持续升高，目前尿蛋白定量达到4.3g/d，血肌酐360，肾功能已经出现了明显的损伤。

他焦急地问我该怎么治疗，他说他自己是家里唯一的顶梁柱，父母健在、孩子还小，实在害怕病情持续恶化，最终走到尿毒症那一步。

其实大家都知道，慢性肾脏病如果控制不佳，最终可能发展为尿毒症，他的这份担心完全可以理解。但只担心解决不了问题，还需要采取措施，有效控制。大家一定要明白，慢性肾脏病的治疗核心始终围绕两件事：一是对因治疗，也就是针对肾病的原发病因精准干预；二是支持治疗，通过降尿蛋白、控血压、抗炎抗纤维化等方式，直接延缓肾脏损伤的进展。

针对这位患者的糖尿病肾病，对因治疗的核心就是科学控糖，而且要优先选择兼具肾脏保护作用的降糖药，比如列净类药物，像达格列净、恩格列净、卡格列净、恒格列净等；也可以联合肽类药物，比如司美格鲁肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、替尔泊肽等，同时可搭配二甲双胍这类基础降糖药，实现平稳控糖。

而糖尿病肾病的支持治疗，临床首选沙坦类或普利类降压药，再加上专门针对糖尿病肾病的特效药物非奈利酮，这类药物不仅能平稳降压、降低尿蛋白，更能有效延缓肾脏病变，保护肾功能。

目前，结合国内外大量临床研究证据，权威诊疗指南一致推荐糖尿病肾病采用四联规范化治疗方案：

第一，沙坦类或普利类降压药，核心作用是控制血压、减少尿蛋白，从源头延缓肾病进展；

第二，列净类降糖药，作为糖尿病肾病治疗的核心药物，既能精准降糖，又能强效护肾，阻断肾损害进程；

第三，非奈利酮，专门针对糖尿病肾病起效，可有效降低尿蛋白、抑制肾脏炎症与纤维化，全力延缓肾衰竭；

第四，司美格鲁肽，兼具降糖、减重作用，同时能保护心血管、减少尿蛋白，多方位守护肾功能。

可非常遗憾的是，这位患者之前服用的所有药物里，这四类核心治疗药一种都没有用到。他用的药物不仅没有针对性控制原发病，也没能有效降低尿蛋白、延缓肾损伤，不仅花了不少冤枉钱，对肾脏的治疗更是几乎没有起到作用。

要知道，在病情失控的情况下，患者的肾小球每天都在不断硬化、坏死，病情持续进展。从临床角度来说，无效的用药，不仅耽误治疗，更是尿毒症的隐形助推器。他满心恐惧尿毒症，却没有用上真正能阻止病情恶化的规范治疗方案。

最后我再重点强调一遍：慢性肾病治疗，牢牢抓住对因治疗和支持治疗两大核心就够了。有效的治疗药物，必须有充分的临床研究和指南依据，绝不是看药名能治肾病就盲目服用，更不是用药越多效果越好。

焦虑担心解决不了问题，盲目大量用药更会加重肾脏负担，唯有科学、规范、精准的治疗，才能真正延缓肾功能损伤，最大限度避免尿毒症的发生。