前情提要

银屑病关节炎(PsA)通常以外周关节受累及与银屑病相关为特征。然而，部分PsA患者会出现中轴型炎症，称为中轴型银屑病关节炎(axPsA)，与包括强直性脊柱炎(AS)在内的中轴型脊柱关节炎(axSpA)在临床和影像学特征上存在重叠。这两种疾病既有相似之处，又在遗传、临床、影像学和预后特征方面存在明显差异，这些差异对于准确诊断、治疗和患者预后至关重要。早期鉴别对于指导最佳治疗决策、影响疾病进展和长期预后非常关键。本病例报告描述了一名38岁男性，其具有PsA和axSpA的重叠特征，并详细介绍了其诊疗过程。

案例介绍

患者背景

基本信息：38岁男性，有10年银屑病病史。

主诉：持续性下腰痛、间歇性外周关节疼痛以及晨僵持续超过1小时。

检查

体格检查：

腰骶部脊柱和骶髂关节有明显压痛。对手部关节进行系统的压痛和肿胀计数，发现多个小关节受累，并且两根手指出现指炎。指甲异常，包括轻度凹陷和甲分离。改良Schober试验测量腰椎活动度受限，仅为3.1cm(正常大于5cm)。

实验室检查：

C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)升高，人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阳性。

影像学检查：

中轴型骨骼的磁共振成像(MRI)显示双侧骶髂关节炎伴活动性炎症和软骨下水肿，以及跟腱止点外周附着点炎。由于设备限制，没有对周围关节进行专门的成像检查(如超声或MRI检查滑膜炎)。

其他：考虑到使用肿瘤坏死因子抑制剂治疗可能存在激活潜伏性结核病(TB)的风险，患者接受了广泛的潜伏性结核病筛查，包括结核菌素皮肤试验(TST)、干扰素-γ释放试验(IGRA)和胸部X光检查，所有结果均为阴性。这种严格的筛查方案符合当前安全启动生物制剂治疗的建议。

诊断

患者中轴型炎症的临床特征与axSpA相符，并且外周关节的表现(压痛、肿胀、指炎和指甲改变)为外周滑膜炎提供了支持性证据，支持同时存在PsA的表型。尽管约10%的axSpA患者会出现银屑病，但该患者外周关节炎症的额外证据，进一步支持重叠性PsA的诊断(表1)。

表1：基线评分和解释

BASDAI：巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数；HAQ：健康评估问卷；VAS：视觉模拟评分；EQ-5D：欧洲五维健康量表；MRI：磁共振成像；axSpA：中轴型脊柱关节炎；PsA：银屑病关节炎

基于这些发现，患者同时满足国际脊柱关节炎评估协会(ASAS)的axSpA诊断标准和PsA分类标准(CASPAR)的PsA诊断标准。

           随访及治疗情况         

由于疾病活动度高，且对非甾体抗炎药(NSAIDs)(萘普生500mg，每日两次，服用6周)治疗应答不佳，患者开始接受英夫利西单抗静脉注射治疗，剂量为5mg/kg。治疗遵循标准的诱导方案，在第0、2和6周给药，之后每8周进行维持剂量给药。

在12个月的随访中，患者所有测量指标均有显著改善(表2)。不仅在主观测量指标[巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、健康评估问卷(HAQ)残疾指数和疼痛VAS]上有明显改善，在客观功能结局方面，如握力和生活质量评估也有所提升。MRI检查结果证实骶髂关节炎症明显减轻，且无新的侵蚀性变化。

表2：12个月随访和解释

BASDAI：巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数；HAQ：健康评估问卷；VAS：视觉模拟评分；EQ-5D：欧洲五维健康量表；MRI：磁共振成像

基线和12个月随访结果的对比变化表明，英夫利西单抗可以减轻PsA合并AS患者的炎症，同时保护关节结构(图1)。

图1：基线与12个月功能和生活质量指标对比

包括握力(左、右)、BASDAI指数、VAS疼痛评分、HAQ残疾指数、EQ-5D健康效用指数等

治疗前后骶髂关节的MRI加权成像见图2-3。

图2：治疗前后骶髂关节的MRI T2加权成像

(A)基线T2加权成像显示明显的骶髂关节炎，有关节炎症、积液和结构异常；(B)英夫利西单抗治疗12个月后的随访T2加权成像显示炎症明显消退，关节完整性显著改善，无新的侵蚀性变化

图3：治疗前后骶髂关节的MRI短时反转恢复(STIR)加权成像

(A)基线STIR加权成像显示明显的骶髂关节炎，有关节炎症、积液和结构异常；(B)英夫利西单抗治疗12个月后的随访STIR加权成像显示炎症明显消退，关节完整性显著改善，无新的侵蚀性变化

    病例总结    

银屑病患者同时出现中轴型和外周关节受累，在诊断上存在重大挑战，尤其是在区分axSpA和PsA方面。ASAS和CASPAR等分类标准并非确定性的诊断测试，必须综合考虑整体临床情况，包括影像学、实验室检查以及详细的关节评估。

• 英夫利西单抗的治疗效果

该患者接受英夫利西单抗治疗后，中轴型和外周疾病活动度均有显著改善。BASDAI、HAQ残疾指数和VAS评分显著降低，同时握力提高，这表明该治疗对炎症和外周关节功能均有积极影响。

• 替代治疗方案的考虑

虽然肿瘤坏死因子抑制剂仍然是axSpA和PsA的一线治疗药物，但也有其他生物制剂可供选择。白细胞介素-17(IL-17)抑制剂(如司库奇尤单抗和依奇珠单抗)已被证实特别适用于有中轴型表现和对肿瘤坏死因子抑制剂治疗抵抗的患者。在某些情况下，对于外周症状明显且皮肤受累严重的患者，也可以考虑使用IL-23抑制剂(如古塞奇尤单抗和乌司奴单抗)。

• 影像学的作用和局限性

连续的MRI检查对于监测骶髂关节炎症的消退以及指导治疗效果评估至关重要。然而，缺乏对周围关节的专门成像检查(如用于滑膜炎的超声或MRI检查)是局限性之一。未来的研究应结合全面的成像评估，以便更好地区分伴有偶发性银屑病的axSpA和真正重叠的PsA。

• 临床意义和未来方向

本病例强调了在治疗具有重叠特征的复杂脊柱关节炎时，采用全面、长期治疗方法的重要性。未来的研究需要纳入更大的队列并进行专门的外周关节成像，这对于提高诊断准确性和优化治疗方案至关重要。

参考文献：

Deepa AR, Jaleel AA, Ancil A, Debbarma S, Thampi T. Concurrent Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis in a Middle-Aged Man: A Case Report With Peripheral Joint Functional and Quality of Life Assessment. Cureus. 2025;17(2):e79826. Published 2025 Feb 28. doi:10.7759/cureus.79826

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