作者：江门市中心医院四肢关节骨科 罗贞
胫骨结节撕脱性
解剖基础及损伤机制
胫骨结节的解剖与发育特点 胫骨结节是髌腱的远端附着点，其骨化过程始于青春期，约10～12岁时出现次级骨化中心，于15～19岁该骨化中心与胫骨干骺端完成融合。在此阶段，骨骺软骨板成为生物力学相对薄弱区，当股四头肌剧烈收缩时，髌腱牵拉力可导致撕脱骨折，尤以骨化中心未融合者常见，在青少年运动员中更易发生。此外，胫骨结节早期的血供主要来源于软骨血管网和骨骺侧小血管，骨骺闭合后转由胫前动脉分支供血。若损伤导致血运受损，再加上髌腱的反复牵拉，可能严重影响骨折愈合，甚至造成骨不连。
生物力学机制与应力传导 胫骨结节区域的应力分布受多种因素影响。在正常步态中，当膝关节屈曲达60°～90°时（常见于跳跃落地姿势），该区域承受的剪切力最大。在跳跃落地时的减速动作和方向突然改变时，产生极高的扭转收缩力量，这一力量通过髌腱传递至尚未完全骨化的胫骨结节，当超过骨-软骨界面的抗拉强度时即发生撕脱。快速生长期的青少年因肌腱刚度与骨骼发育不同步，应力集中更明显，而肌肉协调性差或神经肌肉控制不足的个体（如肥胖青少年）更易产生异常应力分布，这可能解释了神经发育异常或肥胖者TTAF发生风险增高的原因。
Osgood-Schlatter病及其病理机制 Osgood-Schlatter病是由于在胫骨结节骨化过程中反复施加微小创伤，导致局部骨-软骨结构脆弱化、纤维化甚至异位骨化而发生。OsgoodSchlatter病的发展过程中可能通过改变局部骨结构和血供而增加TTAF发生风险，其机制包括骨小梁排列紊乱、钙化软骨层变薄和血管分布异常，这些病理性改变共同削弱了局部的力学强度。Thompson等认为，在临床实践中应重视急性撕脱骨折与慢性附着点损伤的鉴别，二者在病因和治疗反应上存在差异，慢性附着点损伤往往更适合保守治疗，这也进一步凸显了个体化评估的重要性。
多样化损伤机制与成人特殊类型 近年研究发现，TTAF的损伤机制存在多样性，除经典的股四头肌偏心收缩机制外，直接撞击损伤和复合机制损伤也有报道，部分青少年病例提示存在系统性风险因素，如胶原蛋白代谢异常、激素水平紊乱、遗传性结缔组织疾病。Carbonell-Rosell等报道了1例14岁男性双侧TTAF伴髌腱断裂的病例。该患者体质指数（BMI）达28.7kg/m2，且每周进行高强度篮球训练15h以上，表明较高的BMI与运动强度的叠加效应可能显著增加复杂损伤发生风险。成人TTAF相对少见，主要与
诊断分型与影像学评估
分型体系的演变和临床意义 胫骨结节撕脱性骨折的分型主要采用Ogden分型及其细分类型，依据骨折线的解剖位置、骨折块移位程度以及是否累及关节面将骨折分为5型，并再细分为A型（无移位或轻微移位）和B型（明显移位或粉碎）。Ⅰ型和Ⅱ型属于关节外骨折，Ⅲ型及以上则涉及关节内结构；Ⅳ型骨折复杂，通常合并胫骨近端骨骺骨折；Ⅴ型则为严重粉碎性骨折，常伴有多个骨折块和显著移位。该分型系统将解剖损伤程度与临床干预强度联系起来，为手术指征确定和内固定方式选择提供了重要参考。
影像学评估进展 在TTAF诊断中，传统X线检查虽能显示明显移位的骨折线和较大骨块，但对于微小移位、隐匿性骨折及伴随的软组织损伤评估能力有限。单纯依赖X线检查可能导致高达30%的漏诊率，尤其对于OgdenⅢB型及更复杂类型的骨折，其伴随的软骨损伤、韧带结构撕裂或髌腱部分断裂在X线下难以辨识。X线检查的初诊诊断率仅为14.3%，而CT和
超声检查和三维影像技术在术前评估中的作用 超声检查和三维重建技术也展现出潜在价值。超声检查更依赖操作者经验，可用于床旁动态评估肌腱连续性和血肿范围，特别适用于急诊时的初筛。CT三维重建与3D打印技术可辅助术前复位模拟与内固定设计，尤其对OgdenV型骨折，该技术能提高手术精度，减少术中X线透视时间。尽管新技术在术前评估中显示出良好潜力，但由于成本较高和尚未标准化，其推广仍受到限制，需进一步进行临床效益验证。
治疗原则与Ogden分型指导下的决策框架
青少年TTAF治疗的决策核心在于平衡骨折稳定性与生长板保护之间的
内固定技术选择
TTAF的手术目标是实现解剖复位、提供稳定固定并保护骨骺，从而支持早期功能康复。目前的主流技术包括单纯螺钉固定、缝线固定、螺钉结合缝线技术和联合固定技术，每种技术均有特定的临床适应证与局限性。
螺钉与无头加压螺钉固定 单纯螺钉固定是历史最悠久、应用最广泛的技术，其优势在于提供刚性固定和骨折块间的加压作用。螺钉提供压缩力，促进骨愈合，但其不适用于小骨块或粉碎性骨折，且可能损伤生长板，造成骨骺早闭。Menapace等的多中心回顾性研究对无头加压螺钉技术进行评估，与传统带帽空心螺钉相比，无头设计减少了内固定突出和对软组织的刺激，从而减少
缝线与锚钉缝合技术 缝线固定技术近年来受到越来越多的关注，特别是Vasiliadis等提出的八字形缝合带联合空心半螺纹螺钉技术。这种方法通过缝线分散应力，允许患者早期活动，其理论优势在于能提供弹性固定而非刚性固定，更符合生物学固定原则。缝线桥技术特别适用于骨块细小、骨质疏松或合并软组织损伤的病例，其微创性有助于保留血运，减少组织剥离。而锚钉缝合技术的优势在于骨骼损伤较少，以及极大保护生长板的功能，但其固定强度可能不如刚性内固定，特别是在早期康复阶段。同时，该技术无需二次手术取出内固定物，减轻了患者负担。
改良张力带与联合固定技术 改良张力带技术通过将膝关节屈曲时产生的张力转化为骨折端的压力，有助于维持复位并提高固定稳定性，可以有效对抗髌腱产生的牵拉力，并允许进行早期康复。Park等报道对1例14岁篮球运动员移位性骨折采用该技术治疗，实现了解剖复位，患者于术后2个月恢复运动水平，体现出其临床高效性。然而，该技术常因钢丝突出而导致软组织疼痛，多需二次手术取出。王翀等23例患者的临床研究显示，采用微型钢板联合改良张力带可优化应力分布并减少并发症发生，但手术操作更复杂，对术者技术要求较高。联合固定技术针对复杂骨折类型发展而来。Matsuo等采用空心螺钉结合缝合锚钉进行治疗，以螺钉提供骨折间压缩，锚钉处理小骨块或软骨下骨，有效减少了内固定突出和对软组织的刺激。在OgdenV型骨折中，其骨折块足够大且远离生长板时，空心螺钉联合张力带钢丝仍可安全有效地实现稳定固定，且未引发骨骺早闭或畸形，提示儿童患者内固定选择需在固定强度和生长保护之间取得平衡。
新兴微创技术与个体化固定技术 新兴技术，如无结锚钉和3D打印定制植入物，代表了内固定领域的创新方向。Ahmed等应用无结锚钉联合FiberTape缝线的手术技术修复髌腱在胫骨结节处的软组织断裂，避免了传统打结操作与结头刺激，术后2年随访显示，患者运动能力完全恢复。3D打印定制植入物可根据影像数据个体化设计匹配骨面，实现精准复位。尽管临床证据仍有限，这些创新技术预示了TTAF治疗向微创化和个性化方向发展。
合并损伤与特殊病例的处理
TTAF合并髌腱断裂虽然罕见，却是临床最具挑战性的损伤类型之一。Ghazi等报道，对1例双侧TTAF合并单侧髌腱损伤的病例创新性地采用“双排锚定技术”（结合内固定与肌腱修复术）进行治疗，同时实现了骨折固定和肌腱修复，能有效分散应力，特别适合软组织修复。对于组织质量差或骨质疏松症的患者，Bosco等建议采用张力带缝合带、减张锚钉与髌腱增强等联合方案，这可降低应力集中与再分离风险，但其长期疗效仍缺乏对照研究进行验证。Mahmoud等报道了1例14岁肥胖男孩TTAF合并外侧胫骨平台骨折的病例，处理时需要优先恢复关节面完整性，其次处理胫骨结节骨折。应注意，双侧损伤往往发生在骨骼成熟度相似的对称部位，同时需警惕可能存在的代谢或遗传因素，如全身性结缔组织异常或激素水平变化，这类患者必要时需进行更全面的代谢和遗传评估。
康复方案与功能结局评估
康复策略是TTAF治疗成功的关键环节，但现有研究对此关注不足。传统康复方案强调4～6周的石膏固定，但制动的必要性受到质疑。Huang等发现，术后早期开始膝关节活动度训练的患者功能恢复更佳。在骨折固定稳定的前提下，早期活动有助于促进关节液循环和软骨营养，减少粘连并促进骨痂形成。Moretti等的回顾性研究中，15例因运动损伤导致TTAF伴髌腱撕裂的年轻男性运动员（平均年龄15.2岁）均接受切开复位内固定术，术后即刻开始循序渐进的康复锻炼，随访12个月的结果显示，行早期康复能使患肢肌力几乎完全恢复。而Lima等的回顾性研究显示，10例青少年TTAF患者行手术后配合长腿石膏固定制动约6周，拆除石膏后进行渐进性股四头肌肌力强化和功能康复训练，运动能力恢复率达80%，生活质量受影响较小，部分患者可能通过运动模式的调整来代偿功能缺陷。然而，早期活动的安全边界尚未明确，过度活动可能导致固定失败或骨折移位。
结语
TTAF多见于青少年运动人群，其诊疗模式已随影像学检查和内固定技术的进步而不断优化，CT与MRI检查的应用显著提高了复杂骨折的识别与术前评估精度。治疗上，从螺钉、缝线到锚钉及联合固定等多种技术并行，强调骨骺保护与个体化选择。此外，康复理念也由长期固定转向早期功能训练，以促进关节与肌力恢复。未来的研究应聚焦于多中心数据积累、生物力学优化和长期功能结局的验证，以建立更具循证价值的诊疗标准。
来源：国际骨科学杂志2026年1月第47卷第1期
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