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类风湿患者服用甲氨蝶呤后出现肝酶升高并不罕见，这时候患者会非常担心，会不会引起严重肝损伤，是不是应该停药？今天咱们来看答案。

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甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的首选药、锚定药，它的本质是一种叶酸拮抗剂，之所以容易引起肝酶升高，和多种机制有关。

甲氨蝶呤进入肝细胞后会转化为甲氨蝶呤多谷氨酸，这种物质会长期留在肝内，导致细胞内叶酸耗竭。而叶酸缺乏会导致肝细胞的蛋白质合成受阻，进而引发肝细胞损伤。

甲氨蝶呤会降低肝脏中的抗氧化物质水平，导致活性氧积聚，从而破坏肝细胞膜，使细胞内的转氨酶（ALT/AST）释放到血液中，从而查出“肝酶升高”。

• 腺苷堆积——甲氨蝶呤会抑制特定的酶，导致细胞内外腺苷水平升高。腺苷虽然具有抗炎作用，但长期积聚可能会激活肝星状细胞，这会增加肝纤维化的潜在风险。

• 同型半胱氨酸升高——叶酸缺乏会导致同型半胱氨酸在肝脏堆积，可能引起脂肪变性。

特别是在大剂量或代谢较慢时，甲氨蝶呤可对肝细胞产生直接毒性，导致细胞周期停滞或凋亡。

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怎么降低甲氨蝶呤的肝损伤风险呢？常见方法有两种。

前文说了，叶酸拮抗是甲氨蝶呤伤肝的主要机制，那么，在每周一次服用甲氨蝶呤后的24~48小时内补充叶酸（5~10mg），可缓解药物带来的叶酸耗竭，降低肝酶升高等不良反应风险，且通常不影响甲氨蝶呤的治疗效果。

事实上，类风湿患者在治疗前就应该筛查肝炎和检查肝功能。

甲氨蝶呤引起的肝损伤在早期往往没有症状，只能通过定期抽血检查肝功能来发现，因此，建议患者在用药初期尽可能每月复查一次肝功能，以及早发现和干预。

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是不是肝酶一升高就得立即停药呢？并不是“一刀切”，科学的做法是根据肝酶升高程度进行分级干预：

• 轻度升高（＜正常值上限的2倍）——通常可以按原剂量继续服用，但需要更频繁地监测肝功能，比如每2~4周一次。

• 中度升高（正常值上限的2~3倍）——通常会建议减少剂量或暂停用药1~2周，直到指标恢复正常后重新评估。

• 显著升高（＞正常值上限的3倍）——必须立即停药，在肝酶完全恢复正常后，才会考虑是否从更低剂量重新开始使用。

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1. 用药前和医生充分交流，医生会根据你的基础疾病、甲氨蝶呤的累积总剂量以及是否同时服用其他可能损伤肝脏的药物来决定是否使用甲氨蝶呤。

2. 注意，甲氨蝶呤用于类风湿时为小剂量每周一次给药，不可每日或过量服用。

3. 在使用甲氨蝶呤期间，患者务必严格戒酒，酒精会进一步增加肝中毒的风险。

4. 肥胖、糖尿病或原有肝病（如脂肪肝或肝炎）会增加风险，如果有这些情况，务必告知医生。