不让脊柱“强直”：生物制剂或小分子靶向药使用最佳时间点

强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱和骶髂关节的慢性炎症性疾病。若不及时有效控制，炎症可能导致脊柱关节逐渐融合、强直，患者活动受限，甚至出现严重驼背，生活质量和健康状况受到极大影响。科学治疗、延缓疾病进展至关重要。

在强直性脊柱炎的治疗武器库中，除了基础的非甾体抗炎药和康复锻炼，靶向药物（包括生物制剂和小分子靶向药） 已成为控制病情、防止关节结构损伤的核心力量。

今天，我们就来聊聊这些“高级武器”该怎么用、何时用。

治疗时机：什么时候该考虑使用靶向药？

靶向药物并非强直性脊柱炎的起始治疗，但却是病情控制不佳时的关键选择。根据国内外的诊疗规范，出现以下情况时，应积极考虑启动靶向治疗：

1.常规治疗“失灵”时

这是最主要的指征。当患者连续、足量使用至少2种不同的非甾体抗炎药超过2-4周后，腰背疼痛、晨僵等症状仍然没有得到有效缓解，或者因胃肠道不适、心血管风险等无法耐受非甾体抗炎药时，就需要升级治疗策略。

2.疾病持续活动时

即使使用了非甾体抗炎药，如果通过专业评估显示疾病仍处于中高度活动状态，也应考虑使用靶向药物，以尽快抑制炎症，避免关节的不可逆损伤。

3.存在预后不良因素时

对于某些患者，早期积极干预能带来更大获益。如果疾病初期就出现髋关节受累、炎症指标持续升高、已有影像学显示韧带骨赘形成（即新骨生长），或者伴有吸烟等不良习惯，这些因素都提示疾病可能进展更快、预后更差。对于这类患者，风湿科医生可能会更早地评估使用靶向药物的必要性，以抓住治疗“时间窗”。

核心原则：治疗的目标是在骨骼融合之前，最大限度地保持脊柱和关节的灵活性。一旦发生骨性融合，任何药物都无法逆转。因此，“及时”和“有效”是强直性脊柱炎治疗的关键。

药物选择：靶向药有哪些？怎么选？

目前，国内用于治疗强直性脊柱炎的靶向药物主要分为两大类：

1. 生物制剂

这类药物通常是注射剂，像“精确制导导弹”一样，针对免疫炎症通路中的特定关键因子进行阻断。

肿瘤坏死因子-α抑制剂： 如阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、戈利木单抗等。这类药物应用时间长，证据充分，能有效改善脊柱和外周关节症状。特别需要注意的是，如果患者同时合并有炎症性肠病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎）或反复发作的葡萄膜炎（虹膜炎），单克隆抗体类的肿瘤坏死因子抑制剂（如阿达木单抗、英夫利西单抗）通常是优先选择，因为它们对这些关节外表现也有较好的疗效。

白细胞介素-17抑制剂：如司库奇尤单抗、依奇珠单抗、比奇珠单抗。这类药物针对强直性脊柱炎发病中的另一条核心炎症通路。如果患者合并有中重度的银屑病（牛皮癣），白介素-17抑制剂往往是更优的选择，因为它对皮肤和关节症状都有很好的控制作用。但需要注意，如果患者有活动性的炎症性肠病，则需谨慎使用此类药物。

2. 小分子靶向药（JAK抑制剂）

这类药物是口服药，像“通路开关调节器”，通过抑制细胞内的JAK激酶，阻断多种炎症因子信号的传导。

代表药物：如托法替布、乌帕替尼。它们为患者提供了口服的便利选择。对于非甾体抗炎药治疗不佳、且存在客观炎症证据的活动性强直性脊柱炎患者，或者对生物制剂应答不佳/不耐受的患者，JAK抑制剂是重要的治疗选项。其中，乌帕替尼也被批准用于治疗活动性的“非放射学中轴型脊柱关节炎”（nr-axSpA，可视为强直性脊柱炎的早期阶段）。

选择策略：药物选择没有绝对的先后顺序，而是一个个体化决策的过程。风湿科医生会综合评估患者的疾病活动度、关节外表现（如是否有银屑病、肠炎、虹膜炎）、用药便利性（倾向打针还是吃药）、经济状况以及潜在的安全风险（如感染、结核风险等），与患者共同商讨决定。

重点人群：哪些人更需要关注靶向治疗？

除了上述治疗时机中提到的人群，以下几类患者应特别重视靶向治疗的评估：

1.年轻、早期患者

疾病病程短、关节功能尚未发生不可逆损伤的患者，对靶向治疗的反应通常更好。早期有效干预，能最大程度地保护关节功能，避免发展为晚期严重畸形。

2.伴有髋关节受累者

髋关节受累是强直性脊柱炎致残的主要原因之一，且预后较差。对于这类患者，需要更积极、更强效的治疗方案，靶向药物往往是控制炎症、延缓髋关节破坏、避免最终需要关节置换手术的关键。

3.炎症指标持续居高不下者

如果血沉、C反应蛋白等炎症指标长期显著升高，往往提示体内炎症活跃，疾病进展风险高，需要更强有力的药物干预。

4.对传统治疗反应不佳的“难治性”患者

当使用一种靶向药物效果不理想时，并非无路可走。在医生重新评估诊断和病情后，可以转换使用另一种不同作用机制的靶向药物（例如从肿瘤坏死因子抑制剂换为白介素-17抑制剂或JAK抑制剂），很多患者仍能获得良好控制。

结语

强直性脊柱炎的治疗是一场“持久战”，靶向药物是我们手中重要的“战略武器”。用好它，关键在于把握正确的时机、做出个体化的选择，通过规范治疗和坚持康复锻炼，绝大多数患者都能有效控制病情，享受灵活、自主的生活。