编译：

郑州大学医学部2024级博士研究生 Khan Muhammad Sohail（巴基斯坦）

云南省昭通市永善人民医院外科 张彬

审校：

昆明医科大学附属昭通医院甲状腺外科 刘为民

甲状腺癌是全球范围内发病率上升最显著的恶性肿瘤之一，其发病率快速攀升主要源于高分辨率超声等影像学技术普及带来的微小癌检出率增加所致，并非疾病真实流行程度的增加（译者注：临床发现，由于监测手段的广泛应用，局部进展期甲状腺乳头状癌的绝对病例数也有所增加）。流行病学数据显示，全球甲状腺癌标化发病率女性为10.1/10万，男性为3.1/10万，而疾病特异性死亡率水平极低，女性为0.5/10万，男性为0.3/10万。尸检研究结果进一步提示，在普通人群中隐匿性甲状腺癌携带率可高达35.6%，证实大量甲状腺癌属于终身无进展、无临床危害的惰性肿瘤。 

甲状腺乳头状微小癌通常指直径≤1 cm 的甲状腺乳头状癌，其疾病特异性死亡率低于0.1%，10 年复发率约 3%，超过 80% 的病例在长期自然病程中保持体积稳定，不出现侵袭性进展。基于上述明确的生物学特征，以密切动态观察替代立即手术的主动监测策略逐步进入临床应用。日本Kuma医院于1993 年启动全球首个针对 PTMC 的主动监测前瞻性研究，10 年随访结果显示，仅 8% 的患者出现肿瘤增大，3.8%出现淋巴结转移，且出现进展后补救手术并未降低患者总体生存率。此后，主动监测逐步被美国、欧洲、韩国等多个地区的甲状腺疾病学术组织采纳并写入临床实践指南。 

韩国是甲状腺癌过度诊断现象较为突出的国家，同时也是主动监测临床研究与指南推进最为积极的国家。韩国甲状腺协会（Korean Thyroid Association，KTA）分别于2016年和2023年发布两版甲状腺结节与甲状腺癌管理指南，主动监测的推荐态度从 “谨慎考虑” 升级为 “条件性推荐”，标志着主动监测正式成为韩国低危 PTMC 的标准初始管理方案。在多项高质量多中心前瞻性队列研究的，韩国建立了符合东亚人群特征的主动监测完整实施体系，为全球低危甲状腺癌诊疗策略优化提供了重要的循证补充。

主动监测是指对经病理或影像学确诊的低危甲状腺乳头状微小癌，在无临床转移、无甲状腺外侵犯、无高危组织学亚型的前提下，不立即施行手术切除，而是通过定期颈部超声及必要的临床评估进行严密动态观察，仅在确认疾病出现明确进展时转为手术治疗的管理模式。主动监测的核心目标是避免对终身无进展的惰性肿瘤实施不必要的手术，减少手术并发症、终身甲状腺激素替代治疗、颈部瘢痕形成及生活质量下降等不良临床结局。 

截至目前，全球范围内已开展多项前瞻性队列研究，全面证实了主动监测的安全性与可行性。在亚洲地区，日本 Kuma 医院自 1993 年至 2019 年持续纳入3222例接受主动监测的 PTMC 患者，肿瘤直径均控制在1 cm 及以下，长期随访数据证实疾病进展率与疾病特异性死亡率极低（译者注：本文参考引用的研究并非相关首个研究。具体参考Ito在Gland Surg 2020;9(5):1663-1673 发表的文章：https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7667125/）。日本癌症研究会附属医院纳入直径≤2 cm 的 PTMC 患者421例，同样证实低进展风险与良好长期预后。韩国开展的 MAeSTro 研究为多中心前瞻性队列研究，纳入 755 例直径≤1 cm 的 PTMC 患者，以肿瘤大小变化、淋巴结转移及远处转移为主要研究终点，是目前东亚地区样本量最大的主动监测研究之一。KoMPASS 研究为韩国另一项正在进行的多中心研究，以无进展生存为主要终点，旨在进一步扩大主动监测的证据基础。 

在北美地区，美国 Memorial Sloan Kettering 癌症中心纳入 291 例直径≤1.5 cm 的 PTMC 患者，以肿瘤直径或体积变化为主要观察指标；Cedars‑Sinai 医学中心纳入直径≤2 cm 的乳头状癌患者，以肿瘤生长、淋巴结转移及远处转移作为疾病进展判定终点。加拿大启动全国性主动监测专项研究，纳入直径＜2 cm 的低危癌患者，重点评估患者治疗选择意愿与临床结局。在南美地区，哥伦比亚、巴西、阿根廷均开展单中心前瞻性研究，纳入直径介于 1 cm 至 1.5 cm 之间的低危癌患者，证实主动监测在不同医疗资源条件下均可安全实施。欧洲地区意大利比萨大学医院纳入直径≤1.3 cm 的 PTMC 患者，提出可将安全阈值从 1 cm 适度扩展至 1.3 cm，为扩大适应症阈值提供初步依据。 

上述来自不同国家与地区的研究结果高度一致，证实在主动监测组与立即手术组的总体生存率、疾病特异性生存率无统计学差异，而主动监测组在短期生活质量、并发症发生率及医疗成本方面具备显著优势，为指南推荐与临床推广奠定了坚实的循证基础（译者注：临床工作中发现并非全部低危甲状腺乳头状微小癌均不出现进展，因此原文作者表述存在一定偏差）。 

自 2011 年日本甲状腺外科医师学会与日本内分泌外科医师协会首次将主动监测写入临床指南以来，全球各大甲状腺疾病学术组织陆续更新指南内容，逐步形成跨地区、跨学会的核心共识。 

2011 年日本指南提出，直径≤1 cm、无临床淋巴结转移、无远处转移、无明显甲状腺外侵犯的 PTMC，可在充分知情同意后选择观察随访。2015 年美国甲状腺协会指南提出，对于细胞学确诊的甲状腺恶性肿瘤（译者注：应为分化型甲状腺癌），主动监测可作为立即手术的合理替代选择。2016 年韩国甲状腺协会指南首次明确，在满足低危条件的前提下可考虑主动监测。2018 年意大利六大学会联合指南提出，对于极低危 PTMC，手术高风险患者、拒绝手术患者及愿意参与临床研究的患者可选择主动监测。2019 年欧洲肿瘤内科学会指南提出，单灶直径＜10 mm、无包膜外侵犯、无淋巴结转移的 PTMC 可每 6 至 12 个月行超声监测。2020 年日本内分泌外科医师协会指南基于良好证据水平，弱推荐符合条件的极低危乳头状癌实施主动监测。2021 年日本内分泌外科医师协会进一步明确，主动监测适用于成人低危 PTMC；日本甲状腺协会提出，老年患者疾病进展概率低，是主动监测的理想人群。2022 年法国三大学会指南提出，细胞学确诊、直径≤10 mm、无淋巴结转移、无明显甲状腺外侵犯、远离喉返神经与气管的结节可选择主动监测，45 岁以上患者更为适合。波兰相关学术学会指南强烈推荐，临床 T1aN0M0 期、单灶直径＜1 cm 的低危乳头状癌可免除立即手术。巴西内分泌与代谢学会指南提出，选择性患者可将主动监测作为初始管理方案。2023 年欧洲癌症研究与治疗组织指南提出，PTMC 可选择腺叶切除、全甲状腺切除、微创治疗或主动监测，需经多学科综合评估后决策。2023 年韩国甲状腺协会指南提出，经病理与超声确诊的成人 PTMC，若无高危组织学特征、无气管或神经侵犯、无颈部淋巴结转移及远处转移，可将主动监测作为条件性推荐方案。2023 年欧洲甲状腺协会指南提出，5 mm 至 10 mm、EU‑TIRADS 3 至 5 类、细针穿刺结果为 Bethesda Ⅴ 或 Ⅵ 类的结节，在无淋巴结侵犯及甲状腺外侵犯时，可选择监测或微创治疗。 

综合全球指南演变路径可见，国际学界已形成稳定共识：主动监测适用于直径≤1 cm、无侵袭性特征、无转移、细胞学为经典型乳头状癌的成人患者；实施前需完成充分知情同意，实施中需保证规律随访；疾病出现明确进展时转为手术，不影响患者长期肿瘤学预后。 

韩国甲状腺协会于2016 年首次发布甲状腺结节与甲状腺癌管理指南，明确低危 PTMC 可在严格评估后考虑主动监测。2023年新版指南进一步强化推荐等级，从 “可考虑” 升级为 “条件性推荐”，标志着主动监测正式成为韩国低危 PTMC 的标准初始管理方案，体现韩国学界对该策略安全性与有效性的高度认可。 

（一）2023 版韩国指南主动监测适应证 经病理学与超声等影像学检查确诊为 PTMC，经严格评估满足以下全部条件者，可选择主动监测。第一，肿瘤属于低危类型，无高危组织学亚型，无侵袭性细胞类型。第二，无周围重要组织侵犯，未侵犯气管、喉返神经等结构。第三，无颈部淋巴结转移的临床与影像学证据。第四，无远处转移证据。第五，患者为成人，能够充分理解管理方案并具有良好的依从性。 

（二）对主动监测理想人群的界定 韩国指南结合本国人群研究数据明确提出，年龄 60 岁以上患者疾病进展概率极低，为主动监测的最理想人群。18 岁至 59 岁患者若满足肿瘤学筛选标准且具备良好随访依从性，亦可选择主动监测。手术高风险人群，包括合并严重心肺疾病、其他恶性肿瘤、预期寿命较短者，优先推荐主动监测。肿瘤位置理想，被足够厚度的正常甲状腺组织包绕，不贴近气管与喉返神经，无甲状腺外侵犯风险者，更适合纳入主动监测。 

（三）对随访方案的临床推荐 韩国指南虽未明确统一随访间隔，但基于该国 MAeSTro 等研究数据，临床实践普遍采用标准化随访流程：确诊后前两年每 6 个月实施一次颈部超声检查，两年后病情稳定者改为每年一次颈部超声检查，建议实施终身监测。超声评估内容包括肿瘤最大径、体积、边界、钙化状态、血流信号、甲状腺外侵犯及颈部淋巴结状态。 

（四）对疾病进展与手术转换指征的界定 韩国指南采纳国际通用判定标准，肿瘤直径增大≥3 mm、出现甲状腺外侵犯、出现淋巴结转移或远处转移均视为疾病进展，具备手术治疗指征。患者因焦虑等个人原因强烈要求手术时，在充分沟通后亦可转为手术治疗。

韩国在低危甲状腺癌主动监测领域开展两项标志性多中心前瞻性研究，分别为 MAeSTro 研究与 KoMPASS 研究，共同构成韩国指南更新与临床推广的核心循证基础。 

（一）MAeSTro 研究 MAeSTro 研究全称为甲状腺乳头状微小癌主动监测多中心前瞻性队列研究，由首尔国立大学医院、首尔国立大学盆唐医院、国家癌症中心等机构联合开展，2016 年至 2019 年纳入 755 例主动监测患者与 422 例立即手术患者，所有入组肿瘤直径均≤1 cm。主要研究终点为肿瘤大小变化、淋巴结转移及远处转移。中期分析结果显示，主动监测组总体疾病进展率较低，年轻患者进展风险略高于老年患者，60 岁以上患者几乎无疾病进展。在转为手术治疗的患者中，超过半数并非因肿瘤客观进展，而是因个人焦虑或心理压力主动要求手术。生活质量分析结果显示，主动监测组在神经肌肉症状、咽喉口腔不适及颈部瘢痕相关问题方面显著优于手术组。成本‑效果分析显示，韩国人群前 10 年主动监测的医疗成本低于立即手术，具备良好经济学优势。手术结局分析显示，主动监测期间出现疾病进展后再行手术的患者，与确诊后立即手术患者在并发症发生率、复发率及生存率方面无显著差异，证实延迟手术的肿瘤学安全性。超声预测因素分析显示，弥漫性甲状腺病变超声特征与肿瘤内血流信号可能与肿瘤进展相关，而粗大钙化与疾病进展无明确关联。 

（二）KoMPASS 研究 KoMPASS 研究全称为韩国甲状腺乳头状微小癌主动监测与手术多中心前瞻性队列研究，由首尔 Asan 医学中心、首尔国立大学盆唐医院、首尔圣母医院等共 10 家医院联合参与，2019 年启动并持续招募患者，纳入标准为直径≤1 cm 的低危 PTMC，主要研究终点为无进展生存。该研究旨在直接对比主动监测与手术治疗的长期肿瘤学结局、生活质量、成本效果及患者治疗偏好，进一步优化适应症阈值与随访监测策略，目前研究仍在规范随访阶段，已公布的初步数据支持主动监测的安全性与临床可行性。 

主动监测的长期安全性建立在严格、规范的患者筛选基础之上，需同时满足肿瘤特征与患者特征两大维度的入组条件，缺一不可。 

（一）肿瘤相关筛选条件 肿瘤大小方面，主流指南标准为直径≤1 cm，部分前瞻性研究将筛选阈值扩展至 1.3 cm、1.5 cm 甚至 2 cm，仍显示较低进展风险，但韩国指南仍以≤1 cm 作为标准推荐。肿瘤位置方面，理想位置为甲状腺腹侧区域，被≥2 mm 正常甲状腺组织完整包绕；不推荐将背侧近喉返神经、贴近气管且呈钝角接触的肿瘤纳入主动监测。日本内分泌外科医师协会共识提出，直径＜0.7 cm、仅与气管轻微接触、远离喉返神经走行区域的肿瘤可谨慎纳入。单灶与多灶方面，欧洲肿瘤内科学会指南仅推荐单灶 PTMC 实施主动监测；但日本与巴西指南提出，多灶 PTMC 并非绝对禁忌证。韩国临床研究显示，多灶性与疾病进展无显著相关性，可在严格评估后纳入。超声特征方面，粗大钙化、边缘钙化、血流信号稀少等特征曾被认为提示低进展风险，但后续多项研究结论不一致。韩国数据显示，粗大钙化与肿瘤进展无明确关联，目前不推荐以钙化程度或血流状态排除合适患者。分子特征方面，BRAF V600E 突变曾被认为是疾病进展危险因素，但日本与韩国研究均显示，肿瘤稳定组与进展组的 BRAF V600E 突变率无显著差异。TERT 启动子突变在 PTMC 中发生率仅 0.3% 至 0.5%，临床影响极小。截至目前，尚无可靠分子标记物可有效预测 PTMC 在主动监测期间的进展风险，韩国与日本指南均不推荐将分子检测作为常规筛选依据。 

（二）患者人口学相关筛选条件 年龄方面，年轻患者进展风险更高，20 多岁患者 10 年进展率约 36%，30至40 岁患者约13%至14%，50至60岁患者约 5%至6%。多数指南不推荐18岁以下患者选择主动监测。法国指南推荐 45 岁以上患者优先选择，韩国与巴西指南推荐 60 岁以上为理想人群，18 至 59 岁为适宜人群。基础疾病方面，手术高风险人群，包括合并严重心肺疾病、其他恶性肿瘤、高龄衰弱等，优先推荐主动监测。家族史方面，家族性分化型甲状腺癌虽多灶率、淋巴结转移率与复发率更高，但疾病特异性死亡率与散发性病例无差异。日本与巴西指南提出，家族史并非主动监测禁忌症，可在严格评估后谨慎纳入。合并甲状腺疾病方面，Graves 病与桥本甲状腺炎并非禁忌症，但甲状腺背景不均会增加超声评估难度，需由经验丰富的医师完成检查（译者注：根据编译者阅读的文献显示，甲亢患者甲状腺癌存在快速进展的理论基础，这一点与桥本氏甲状腺不同。因此原指南推荐可能存在理论缺陷）。妊娠与备孕方面，妊娠相关激素变化可能导致结节暂时性增大，但日本数据显示 92% 的患者妊娠期间肿瘤无明显变化。日本与巴西指南允许备孕及妊娠患者选择主动监测。性别方面，男性性别与 PTMC 预后的关系存在争议，部分研究显示男性淋巴结转移风险更高，部分研究未发现显著差异。韩国研究显示男性与肿瘤进展存在相关性，但目前所有指南均未将性别列为筛选排除条件。依从性与心理状态方面，患者必须充分理解主动监测的管理性质、随访频率、潜在风险与手术转换时机，能够坚持长期规律超声检查。严重焦虑、无法接受 “带癌观察” 状态的患者不适合纳入主动监测。 

主动监测并非放任式观察，而是高度结构化、标准化、长期连续的临床管理过程，需建立统一的随访规范。

（一）核心监测手段与随访间隔 颈部超声为唯一必需的常规监测手段，需由经验丰富的超声科医师完成检查。国际指南推荐的随访间隔存在细微差异，但核心框架一致。意大利六大学会 2018 年指南提出，前两年每 6 个月一次，之后每年一次。欧洲肿瘤内科学会 2019 年指南提出，每 6 至 12 个月一次。日本内分泌外科医师协会 2020 年指南提出，每年 1 至 2 次。日本内分泌外科医师协会 2021 年指南提出，前 1 至 2 年每 6 个月一次，之后每年一次。法国三大学会 2022 年指南提出，第一年每 6 个月一次，第 2 至 5 年每年一次，5 年后每 2 至 3 年一次。波兰学会 2022 年指南提出，前两年每 6 个月一次，之后每年一次。巴西内分泌与代谢学会 2022 年指南提出，前两年每 6 个月一次，之后每年一次。韩国临床实践普遍采纳前两年每 6 个月一次，病情稳定后每年一次，建议实施终身监测。 

（二）甲状腺功能与肿瘤标志物监测 TSH 抑制治疗的临床价值尚不明确。部分日本研究显示 TSH 抑制可能降低进展风险，韩国研究显示高 TSH 水平与疾病进展相关，但日本另一项研究显示 TSH 水平与肿瘤增大无显著相关性。巴西指南推荐将 TSH 维持在正常参考范围，避免过度抑制带来的心血管与骨骼不良风险。甲状腺球蛋白不推荐用于主动监测随访，现有研究未证实其可有效预测肿瘤进展，临床应用价值有限。 

（三）随访终止时机 目前尚无明确临床证据支持主动监测可安全终止，多数国际指南与韩国临床实践均建议实施终身监测。 

疾病进展定义是主动监测转为手术治疗的核心判定依据，各国指南与临床研究存在细微差异，但核心判定标准高度一致。 

（一）通用疾病进展定义 出现甲状腺外侵犯、临床淋巴结转移、远处转移均视为明确疾病进展，所有指南均推荐及时转为手术治疗。 

（二）肿瘤生长的定义标准 日本甲状腺协会 2021 年指南将肿瘤生长定义为直径增大≥3 mm 或体积增大＞50%，达到该标准即建议手术。日本内分泌外科医师协会 2021 年指南将肿瘤生长定义为直径增大≥3 mm，手术指征设定为直径≥13 mm。波兰学会 2022 年指南将肿瘤生长定义为直径增大≥3 mm，达到即建议手术。巴西内分泌与代谢学会 2022 年指南将肿瘤生长定义为直径增大＞3 mm，手术指征为直径增大＞3 mm 或直径≥13 mm。韩国临床实践采纳直径增大≥3 mm 为肿瘤生长标准，为避免超声测量误差带来的误判，多数临床中心要求连续两次超声检查确认增长后再建议手术。 

（三）新发甲状腺结节的进展判定 随访期间新出现的甲状腺结节经穿刺证实为 PTMC，目前指南与临床研究尚未统一认定为疾病进展。韩国 KoMPASS 研究将新发癌灶归为疾病进展类别，相关结论仍待最终研究数据公布。 

主动监测是高度依赖医患共同决策的管理策略，单纯满足肿瘤学筛选标准并不足够，必须充分纳入患者意愿、生活质量诉求与心理承受能力。 临床研究显示，主动监测在改善躯体生活质量的同时，可能增加患者焦虑情绪。主动监测组患者在咽喉不适、神经肌肉症状、颈部瘢痕等方面显著优于手术组，但焦虑相关评分更高。约 54% 至 70% 的患者从主动监测转为手术治疗并非因肿瘤客观进展，而是因个人焦虑或心理压力无法耐受。因此，决策前必须向患者充分告知 PTMC 的惰性生物学特征、疾病进展概率、延迟手术的安全性、随访频率与流程、中转手术指征及可能带来的心理压力，在充分沟通基础上尊重患者最终选择。 成本效果方面，日本、韩国、中国香港、奥地利的研究数据均显示，主动监测在前10 年至16年具备成本优势，长期随访可能出现逆转。临床决策时需结合患者预期寿命、经济状况与医疗保障条件综合判断。 

主动监测在临床推广过程中仍存在若干争议问题，是当前国际甲状腺癌领域的研究热点。第一，适应症范围是否可安全扩大，包括将肿瘤直径扩大至 1.5 cm 至 2 cm、多灶癌、靠近喉返神经或气管的微小癌、年轻患者等。第二，是否可省略细针穿刺活检，直接对超声高度怀疑的＜1 cm 结节实施主动监测，美国甲状腺协会与欧洲甲状腺协会指南倾向于支持，日本甲状腺协会仍建议对 0.5 至 1 cm 高度怀疑结节行穿刺确诊。第三，分子标记物能否用于预测疾病进展，目前缺乏有效标记物，需进一步挖掘与验证。第四，最优随访间隔与安全终止随访时间，需大样本长期队列数据提供证据。第五，主动监测与微创消融治疗的临床定位与选择标准，需开展头对头对比研究明确适用场景。 

低危甲状腺乳头状微小癌具备高度惰性生物学行为，确诊后立即手术存在明显过度治疗风险。主动监测作为安全、可行、经济的替代管理方案，已获得全球主流学术指南认可。韩国依托 2016 年与 2023 年两版临床指南及 MAeSTro、KoMPASS 两项高质量多中心前瞻性研究，建立了适配东亚人群的完整主动监测实施体系。其核心要点包括：主动监测适用于直径≤1 cm、无侵袭性特征、无转移、无高危亚型的成人 PTMC；60 岁以上老年患者为理想人群；随访方案采用前两年每 6 个月一次颈部超声，稳定后每年一次，建议终身监测；肿瘤直径增大≥3 mm（连续两次超声确认）、出现甲状腺外侵犯、淋巴结转移或远处转移时转为手术；临床实施必须坚持医患共同决策，充分考虑患者意愿、生活质量与心理状态。 

主动监测的规范化推广有助于减少不必要的手术干预、节约医疗资源、提高患者长期生活质量，同时不降低肿瘤学安全性。未来需进一步优化适应标准、建立精准进展预测模型、统一随访监测规范、开展超长期结局研究，推动低危甲状腺癌诊疗模式向更加精准、个体化与人性化方向发展。

Khan Muhammad Sohail

FCPS General Surgery College of Physician and Surgeons Pakistan

Candidate for PhD Surgical Oncology (Abdomino-pelvic Tumor Surgery Department) First Affiliated Hospital of Zhengzhou university

刘为民

外科学博士，副主任医师

昆明医科大学附属昭通医院甲状腺乳腺外科主任

美国甲状腺（ATA）学会会员  

广东省肇庆市中西医结合学会甲状腺乳腺分会副主任委员 

广东省健康管理学会甲状腺乳腺分会 副主任委员  

原清远市外科学会副主任委员

发表论文19篇 其中SCI三篇